第八章肝胆系病证肝胆的生理主要表现为：肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁，凡精神情志之调节功能，与肝密切相关；肝主藏血，有贮藏和调节血量的作用；肝主筋，司全身筋骨关节之屈伸；肝开窍于目，目受肝血滋养而视明。胆附于肝，与肝互为表里，其内藏“精汁”，主要功能为贮存和排泄胆汁，主决断。肝胆的病理主要表现为调畅气机、贮藏血液、胆汁疏泄功能的异常。若肝气郁结，气滞血瘀，或血不养肝，常使肝脉阻滞，而导致胸胁苦满、胁痛等病证；湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸病证；气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚病证；肝脾肾失调，气血水互结，则酿生鼓胀病证；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，发为瘿病；疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正相争，发为疟疾。肝与其他脏腑密切相关：肝气郁结，肝木乘土，可致肝胃不和、肝脾不和；肾藏精，肝藏血，精血互生，若肾精不足，肝失滋养，可致肝肾不足、肝阳上亢；脾生血，心主血，若心脾不足，肝血亦可亏虚，可导致血不养筋、血虚生风等。肝胆与气血、经络、情志方面的病证亦多相关。如肝气失调所致郁证、厥证，肝气逆肺可致喘证，肝火内扰可致不寐，肝气郁滞影响三焦水液运行、气化功能失常，可致淋证（气淋）、癃闭等病证。肝胆之为病，临证需辨虚实。实证有肝气郁结，肝火上炎，肝风内动，寒滞肝脉；虚证为肝阴不足，肝脉失养。但肝气、肝火、肝阳、肝风每多兼夹或可相互转化。阴血不足，肝失濡润，又可与实证的肝风、肝火并见。临证当灵活运用疏肝、清肝、泻肝、平肝以及养肝、柔肝等法，并注意病证整体相关性及各个脏腑之间的关联，掌握主次，随证施治。以上胁痛、黄疸、积聚、鼓胀诸病证，既可单独出现，也可合并出现，更可互相转变甚至变生血证、神昏等病证，致使临床诊断与治疗用药十分复杂，必须在综合考量的基础上抓主要矛盾，分清先后轻重缓急。中医肝病包括但远不止于现代医学的肝胆系统疾病，凡瘿病、厥证、癫狂、头痛、眩晕、中风、痉证、颤证，以及乳癖、疝气等妇科、外科病证多有属于肝病者。由于肝主疏泄情志，郁证亦多肝病。第一节胁痛胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，属临床较常见自觉症状。急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等多种现代医学疾病以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。早在《黄帝内经》中即有胁痛的记载，明确指出胁痛的发生主要与肝胆有关。如《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·刺热》：“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧。”其均有肝之病变导致胁痛的记载。亦有胆腑病变导致胁痛者，如《灵枢·经脉》：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”后世医家对胁痛病因病机等的认识在此基础上又有进一步的发挥。隋·巢元方《诸病源候论·胸胁痛候》指出胁痛的发生主要与肝、胆、肾有关。其曰：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”宋·严用和《济生方·胁痛评治》指出，胁痛病因主要是由情志不遂所致：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛。”延至明清，胁痛病因病机、治则等描述更为全面、系统。明·张介宾指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛病因分为外感、内伤两大类。如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”清·李用粹《证治汇补·胁痛》对胁痛的治疗原则进行归纳：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素所致。上述因素引起肝气郁结、肝失条达，或瘀血停着、痹阻胁络，或湿热蕴结、肝失疏泄，或肝阴不足、络脉失养等诸多病理变化，最终发为胁痛。1.情志不遂各类情志所伤，如暴怒伤肝，抑郁忧思，可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为肝郁胁痛。如清·尤怡《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”气郁日久，又可致血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，出现瘀血胁痛。《临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆窒。”2.跌仆损伤跌仆外伤或因强力负重，使胁络受伤，瘀血阻塞，可发为胁痛。如《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”3.饮食失宜饮食不节，过食肥甘，脾失健运，湿热内生，进而致肝胆失于疏泄，可发为胁痛。如《景岳全书·胁痛》：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”清·张璐《张氏医通·胁痛》：“饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚……然必因脾气衰而致。”4.外邪内侵湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可致胁痛。《素问·缪刺论》言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”5.劳欲久病久病耗伤或劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血虚不能养肝，故脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”《金匮翼·胁痛统论》谓：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”综上，胁痛病位主要责之于肝胆，亦与脾胃及肾有关。病因涉及情志不遂或饮食不节、外邪入侵等，病理因素包括气滞、血瘀、湿热，基本病机属肝络失和，可概括为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其中，因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所致的胁痛多属实证，为“不通则痛”，较多见；因阴血不足、肝络失养所致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。胁痛病机有其演变特点。一般说来，胁痛初病在气，由气滞为先，气机不畅致胁痛。气滞日久，则血行不畅，由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，因肝郁化火、耗伤肝阴，或肝胆湿热、耗伤阴津，或瘀血不去、新血不生，致精血虚少，即可由实转虚。同时，阴血不足、肝络失养之虚证，又可在情志、饮食等因素的影响下产生虚中夹实的变化，最终出现虚实夹杂之证。同时，注意胁痛一证与其他病证间的兼见、转化情况。如湿热瘀阻肝胆之胁痛，若湿热交蒸，胆汁外溢，则可并见黄疸；肝郁气滞或瘀血停着之胁痛，可转化为积聚；肝失疏泄、脾失健运，病久及肾，致气血水停于腹中，则可转化为鼓胀等。（一）诊断1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。（二）鉴别诊断1.悬饮悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。2.胃痛一般来说，胁痛与胃痛的疼痛部位及伴随症状有别。胁痛以一侧或两侧胁肋部（侧胸部，腋以下至第十二肋骨部）疼痛为主要表现，可伴有口苦、目眩、善呕等肝胆病证症状；胃痛则表现为上腹部胃脘处胀痛为主，常伴有反酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部不适，多与饮食有关。肝气犯胃所致胃痛，有时可表现为攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，与胁痛有别。3.胸痛胸痛以胸膺部疼痛为主，病位多在心、肺，存在相应心系、肺系表现，如伴有胸闷不舒、心悸短气、咳嗽喘息、痰多等症。肝郁气滞或邪郁少阳亦致胸胁满痛，表现为胸胁苦满，或胁肋胀痛延及胸背肩臂，范围较广，但仍以胁肋不适为主，与胸痛有别。1.肝郁气滞临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：逍遥散或柴胡疏肝散。逍遥散由柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜组成；柴胡疏肝散由陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎组成。若胁痛甚，可加青皮、郁金、木香、延胡索、川楝子；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数者，可加金铃子散，或选用加味逍遥散、龙胆泻肝汤；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可加郁金、丹皮、赤芍、当归尾、延胡索、青皮等。2.邪郁少阳临床表现：胸胁苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕；舌苔薄白或微黄，脉弦。治法：和解少阳。代表方：小柴胡汤。本方由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成。若见肝郁气滞表现者，可去人参，加郁金、枳壳、香附；若心烦明显，可加栀子、豆豉；若呕吐甚，可加陈皮、竹茹。若见右胁肋部绞痛难忍，伴往来寒热，身目发黄，恶心呕吐，口苦纳呆，便秘溲赤，苔黄腻，脉弦数者，治以和解少阳、内泻热结，可选用大柴胡汤，酌加通腑泻下之芒硝等。3.肝胆湿热临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛、剧痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄；舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤。本方由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草组成，可加川楝子、青皮、郁金等品。若兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏；若热重于湿，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿重于热，脘腹痞胀，纳呆乏力者，可加白术、茯苓、薏苡仁；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、川楝子等，或选用硝石矾石散；若胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。4.瘀血阻络临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块；舌质紫暗，脉象沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：膈下逐瘀汤。本方由桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、甘草、五灵脂、丹皮、乌药、延胡索、香附组成。若瘀血较轻，亦可选用旋覆花汤。若瘀血较重，或有明显外伤史者，以逐瘀为主，选用复元活血汤，亦可加三七粉或云南白药另服。若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可加三棱、莪术、地鳖虫，或配合服用鳖甲煎丸。5.肝络失养临床表现：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎。本方由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子组成。若阴亏过甚，舌红而干，口渴多饮者，可加石斛、玉竹、天花粉、玄参、天冬；若心神不宁，心烦不寐者，可加酸枣仁、五味子、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，见头晕目眩、视物昏花者，可加女贞子、墨旱莲、黄精、熟地、桑椹、菊花等；若阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮；若神疲乏力明显者，可加太子参。（一）辨证要点1.辨气血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。《景岳全书·胁痛》云：“但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，或坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。”此明言从痛的不同情况来分辨属气、属血。2.辨虚实胁痛实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。（二）治法方药胁痛之治疗原则根据“通则不痛”“荣则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。1.实证以祛邪疏通为主。实证之胁痛，根据其肝郁气滞、瘀血停着或湿热蕴结等病因，采用理气、活血、清热、利湿之法，亦可多法并用，以达祛邪、疏通肝胆气机之效。需要注意的是，清热、利湿、通腑药味的应用宜视患者体质强弱、病情轻重及所处阶段等灵活裁定，不可一味祛邪疏通而过用伤阳。2.虚证以扶正柔肝为要。虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法，亦可适当加入疏肝理气之品，以疏通、调畅肝气，提高临床疗效。同样，疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。可选用辛平调气、轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类，并注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。对于病程较长，正气渐虚之虚实夹杂胁痛者，除重视补虚扶正外，活血化瘀等祛邪类药物用量亦不宜过大，以免伤正。3.灵活应用止痛方药。如疏肝泄热、活血止痛之金铃子散，滋阴柔肝、缓急止痛之芍药甘草汤，对于缓解胁肋疼痛效果较佳。临证可灵活加减运用。1.胁痛部位勿拘于右侧。受现代医学解剖位置肝胆居于右胁的影响，易将胁痛理解为多发于右上腹。然《灵枢·五邪》指出，“邪在肝，则两胁中痛”，明言中医肝系胁痛病证可为双胁疼痛。另外，《素问·刺禁论》有“肝生于左，肺藏于右”之说，指肝气主升，生发于左，肺气主降，肃降于右。后逐渐形成“左升右降”理论，强调肝肺气机一升一降，为人体气机升降运动之调节。故有身体左侧病变从肝论治，身体右侧病变从肺论治之记载。如《诸病源候论》：“肺之积气在于右胁，肝之积气在于左胁。”临证可见中医肝病表现为左胁疼痛者，非独右侧，可从肝之气机着手调治。如《古今医彻·胁痛》云：“左者肝也，肝藏血，性浮，喜条达而上升，有以抑之，则不特木郁而火亦郁，故为痛。治之宜疏肝清火理血，左金兼桃仁、红花、钩藤、青皮之属。”2.重视情志性病因病机所致胁痛。情志不遂是胁痛主要病因之一，历代论述颇多。如元·朱丹溪《脉因证治·胁痛》：“肝木气实火盛，或因怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝。皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血、恶血停留于肝，归于胁下而痛。”随着现代社会生活节奏加快、压力增加，情志性病因病机在当今中医临床中具有更为突出的意义。故胁痛之临床诊治，勿忘情志性病因病机所致胁肋疼痛不适，属中医郁证范畴。此类因情志因素所致胁痛等躯体症状者，具有“通则不痛”“不通则痛”特点，即郁则痛起，解郁畅达则痛消。临床亦可见因胁痛日久影响情志舒畅，情志不畅又反之加重躯体不适感受的“病郁同存”者。通过疏肝理气解郁等从郁论治之法结合心理疏导等，有助于患者胁痛缓解。应针对胁痛的不同病因予以预防。在情绪方面，注意保持情绪稳定及心情的愉快，减少不良的精神刺激，如过怒、过悲及过度紧张等；在饮食方面，注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防止湿热内生、脾失健运，从而影响肝胆疏泄功能。关于本病的调护，精神调护亦是非常重要的部分。通过安慰、鼓励等方式振奋患者精神、稳定情绪，有助于缓解和消除躯体疼痛感，减少因疼痛所带来的情绪波动，并注意劳逸结合，起居有常，顺应四时变化。注意饮食卫生，忌食肥甘辛辣、生冷不洁的食物，勿嗜酒过度，脾虚湿热内蕴的胁痛患者，饮食调护更为关键。可适当参加体育活动，如散步、打太极拳等，有利于气血运行，恢复正气。胁痛主要由情志不遂、饮食不节、外邪入侵、跌仆损伤、久病体虚等因素所致，是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。其病位主要责之于肝胆，亦与脾胃及肾有关。基本病机属肝络失和，可概括为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其辨证当着重辨气血、虚实。实证为肝气郁结，瘀血停着，肝胆湿热之邪阻肝络；虚证为肝阴不足，肝脉失养。在治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则。实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。若胁痛日久兼见或转化为黄疸、积聚、鼓胀等，可参考有关章节进行辨治。历代医家在治疗胁痛的临床实践中积累了丰富的经验。董建华临证重视胁痛之肝胆郁滞的病机，兼顾考虑气滞血瘀、湿热蕴阻、肝病及脾、肝气犯胃等病机之兼并，喜以柴胡剂为主，随证加减用药。徐景藩在胁痛的主要病理因素气滞、湿热、血瘀中，较为强调湿热的作用，总结出部分胁痛患者具有湿或湿热的证候表现，认为其乃湿邪困遏，经久所致脾虚。姜春华归纳胁痛辨治14法，分别为：平肝健脾法、养阴柔肝法、平肝降逆法、疏养和胃法、化瘀软坚法、和解泻下法、利胆排石法、制蛔泻下法、疏肝散结法、温阳化瘀法、利胆攻下法、凉血解毒法、和解安神法、清肝护肺法。临证强调肝的疏泄功能与肝体密切相关，主张治疗慢性肝炎胁痛应重视疏养结合，常用四逆散及一贯煎加减。《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《丹溪心法·胁痛》：“有气郁而胸胁痛者，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龙荟丸最快。胁下有食积一条杠起，用吴茱萸、炒黄连、控涎丹。一身气痛及胁痛，痰夹死血，桃仁泥，丸服。”《古今医鉴·胁痛》：“脉双弦者，肝气有余，两胁作痛。夫病胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自两胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之。”《医学正传·胁痛》：“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚乏，肝木得以乘其土位，而为胃脘当心而痛，上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。”《症因脉治·胁痛论》：“内伤胁痛之因……或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足……皆成胁肋之痛矣。”第二节黄疸黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等，以及蚕豆病、钩端螺旋体病、消化系统肿瘤等以黄疸为主要表现的疾病，均可参照本节辨证论治。春秋战国时期即有关于黄疸病名和主要症状的记载。如《素问·平人气象论》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》云：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”东汉时期，张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》始有黄疸的分类，将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，其创制的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤等方剂成为历代治疗黄疸的重要方剂。至隋·巢元方《诸病源候论·黄疸诸候》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。宋《圣济总录·黄疸门》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证论治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”元·罗天益在《卫生宝鉴·发黄》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证论治加以系统化，对临床具有重要指导意义。延至明清，明·张介宾《景岳全书·黄疸》提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·程钟龄《医学心悟·发黄》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂，并提出“瘀血发黄”的理论，指出“祛瘀生新而黄自退”。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸疸源流》有“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。黄疸病因分为外感、内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关，内外病因又互有关联。其病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其病机关键是湿。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄家所得，从湿得之。”由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。1.感受外邪夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”2.饮食所伤长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸。”《圣济总录·黄疸门》云：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”3.脾胃虚寒长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。如清·林珮琴《类证治裁·黄疸》云：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。”《医学心悟·黄疸》云：“复有久病之人，及老年人，脾胃亏损，面目发黄，其色黑暗而不明。”4.病后续发胁痛、癥积或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。如清·张璐《张氏医通·杂门》指出：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”并云：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”5.其他亦有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢而发黄者。黄疸的发生主要是湿邪为患，病位主要在脾胃肝胆，由于致病因素不同及个体素质差异，湿邪可从热化或寒化，表现为湿热、寒湿两端。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热偏盛不同，阳黄又有热重于湿和湿重于热的区别。火热极盛谓之毒，若湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，为急黄。若因寒湿伤人或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化，发为阴黄。黄疸以速退为顺，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”从色泽而言，黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证，病轻；颜色晦滞，烦躁不宁，为逆证，病重。若色泽逐渐加深，提示病势加重；色泽逐渐变浅淡，表明病情好转。一般说来，阳黄病程较短，消退较易；阴黄病程缠绵，收效较慢。阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。若阳黄治疗不当，病状急剧加重，侵犯营血，内蒙心窍，发为急黄。急黄若救治得当，亦可转危为安。若阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，可伤及肝脾，有酿成癥积、鼓胀之可能。（一）诊断1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积、鼓胀等病史。4.相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。（二）鉴别诊断萎黄萎黄主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便均不黄，常伴头昏倦怠，眩晕耳鸣，心悸少寐，纳少便溏等症状。（一）急黄疫毒炽盛临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑；舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：犀角散。本方由犀角（用水牛角代）、黄连、升麻、山栀、茵陈组成。若神昏谵语，可配服安宫牛黄丸、至宝丹；若动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹；若衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加地榆炭、侧柏叶炭、紫草、茜根炭；若腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草、大腹皮、猪苓、泽泻；大便不通、腹满烦痛者，乃热毒炽盛所致，可加大黄、芒硝、枳实、木香、槟榔。（二）阳黄1.热重于湿临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结；舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤。本方由茵陈蒿、栀子、大黄组成。其中，茵陈蒿为清热利湿退黄之要药，用量宜偏重。若胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索；若热毒内盛，心烦懊，可加黄连、龙胆草；若恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏。2.湿重于热临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢；舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹。茵陈五苓散由茵陈蒿、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓组成；甘露消毒丹由滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁组成。前方作用在于利湿退黄；后方作用在于利湿化浊，清热解毒。若湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏；纳呆或食欲明显较差者，可加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金。阳黄初起见邪郁肌表，寒热头痛之表证者，宜疏表清热，宣散外邪，利湿退黄，方用麻黄连翘赤小豆汤。如热留未退，乃湿热未得透泄，宜增强泄热利湿之功，可加栀子柏皮汤。病程中若见阳明热盛，灼伤津液，积滞成实，大便不通者，宜泻热去实，急下存阴，方用大黄硝石汤。本证迁延日久或过用苦寒，可转为阴黄，按照阴黄进行辨治。3.胆腑郁热临床表现：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘；苔黄舌红，脉弦滑数。治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤。本方由柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣组成。若砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、玄明粉；若因蛔虫阻滞胆道而见黄疸者，可选用乌梅丸加茵陈、栀子等；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮；发热甚者，加金银花、黄芩。（三）阴黄1.寒湿阻遏临床表现：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴；舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤。本方由茵陈蒿、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂组成。若湿邪较重而便溏明显者，可加车前子、茯苓、泽泻、猪苓；脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附、川楝子、延胡索。若脾虚湿滞，见面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄者，治宜健脾养血、利湿退黄，可用黄芪建中汤。2.瘀血阻滞临床表现：黄疸日久，肤色暗黄、苍黄，甚则黧黑，胁下癥结刺痛、拒按，面颈部见有赤丝红纹；舌有紫斑或紫点，脉涩。治法：活血化瘀消癥。代表方：鳖甲煎丸。本方由鳖甲、射干、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、丹皮、瞿麦、凌霄花、半夏、人参、?虫、阿胶、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁组成。若胁下癥积胀痛，腹部胀满，属浊邪瘀阻者，可服硝石矾石散。（四）黄疸消退后的调治黄疸消退，并不代表病已痊愈。若湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延。故黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。1.湿热留恋临床表现：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤；苔腻，脉濡数。治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散。本方由茵陈蒿、茯苓、白术、泽泻、猪苓、栀子组成。若热较盛，可加黄芩、黄柏；若湿邪较重，可加萆薢、车前草。2.肝脾不调临床表现：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调；舌苔薄白，脉来细弦。治法：调和肝脾，理气助运。代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤。柴胡疏肝散由陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎组成；归芍六君子汤由当归、白芍、人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏组成。前方偏重于疏肝理气；后方偏重于调养肝脾。此外，逍遥散亦可用于黄疸消退后之肝脾不调者。若脾虚胃弱明显者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。（一）辨证要点在黄疸的治疗过程中，应区别急黄、阳黄与阴黄，以及病证虚实、湿热偏重等，及时掌握其病机转化，以进行相应的处理。1.辨急黄、阳黄、阴黄急黄因湿热疫毒而致，起病急骤，变化迅速，身黄如金，伴热毒炽盛，或神志异常，或动血，或正虚邪实、错综复杂等危重症，需紧急救治。阳黄乃湿热为患，起病速，病程短，黄色鲜明如橘色，常伴口干，发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数等热证、实证的表现，若治疗及时，一般预后良好。阴黄多以寒湿为主，起病缓，病程长，黄色晦暗或黧黑，常伴纳少，脘腹胀满，大便不实，神疲形寒，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡滑或沉迟等虚证、寒证以及血瘀证的表现，病情多缠绵，不易速愈。2.辨阳黄湿热偏胜由于感受湿与热邪的程度、素体阴阳偏胜之不同，临床中阳黄有湿与热孰轻孰重之分：阳黄热重于湿者，见身目俱黄，黄色鲜明，伴发热口渴，小便短少黄赤，便秘，苔黄腻，脉滑数等象；湿重于热者，黄色不及前者鲜明，常伴身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，恶心呕吐，口黏，便溏，苔白腻，脉滑偏缓之象。3.辨阴黄虚实不同阴黄寒湿阻遏、肝郁血瘀多为实证，或虚实夹杂；脾虚血亏为虚证。具体而言：黄色晦暗，伴脘腹痞闷、畏寒神疲、苔白腻多属阴黄寒湿证；色黄晦暗，面色黧黑，舌质紫暗有瘀斑，多属阴黄血瘀证；目黄、身黄而色淡，伴心悸气短，纳呆便溏，舌淡苔薄等为阴黄虚证。（二）治法方药黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便，再根据疫毒、湿热、寒湿及气血的具体情况灵活施治。1.利湿退黄。黄疸病机关键在于湿，利湿可以退黄。通利二便是利湿的重要途径，若二便通利，湿能下行，寒热之邪也易得泄。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“诸病黄家，但利其小便。”利小便，即通过淡渗利湿，以达退黄的目的。临证黄疸的治疗，常以利湿为主，参合他法。黄疸初起见表证者，则可发热解表，湿从汗解；属湿热者，当清热化湿，必要时通利腑气，使湿热下泄，从二便而解；属寒湿者，应予健脾温化。2.活血退黄。黄疸日久可见胁下癥结刺痛、面颈部赤丝红纹等瘀血阻滞之阴黄表现者，亦可见阳黄属瘀血阻滞者，不可不察。然而黄疸病理过程均可伤及血分，在黄疸不同阶段均可适当佐以活血化瘀，贯穿全程。除鳖甲煎丸、硝石矾石散外，亦可选用膈下逐瘀汤、下瘀血汤等灵活加减运用，亦可在茵陈蒿汤、茵陈术附汤等基础上加用活血之品。若瘀血轻浅，可以郁金、姜黄、当归或川芎、丹参、红花、桃仁、三七活血祛瘀；黄疸日久，瘀血入络，则酌情选用三棱、莪术、水蛭、穿山甲珠破血消癥退黄。选用活血药物时，应密切观察是否有出血之象，以调整配伍。3.茵陈为治疗黄疸之要药。茵陈苦泄下降，善清利湿热而退黄疸，为退黄之要药。不论湿热熏蒸之阳黄，抑或寒湿阻遏之阴黄，均可以茵陈为主药，配伍其他药物使用，且多重用茵陈，以更好地发挥其退黄之功。4.重视大黄的退黄作用。黄疸常用方剂如茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、下瘀血汤等，均含大黄。吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。若大便干结者，还可加玄明粉、枳实；若大便溏，可用制大黄并控制剂量。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，亦有止血、消瘀之功。1.急黄的临证处理。急黄发病急骤，传变迅速，病死率高，应及时中西医结合抢救治疗。中医临证辨治见热毒炽盛，正气未衰者，可以茵陈蒿汤、黄连解毒汤合五味消毒饮加减，以顿挫三焦燎原之火，荡涤血分蕴蓄之热毒。若热深毒重，气血两燔，见大热烦躁，皮肤发斑，齿龈出血，可用清瘟败毒饮，清热解毒，凉血救阴，或以犀角地黄汤加侧柏叶、仙鹤草、地榆炭凉血止血。若病势继续发展，热毒内陷，疫热火毒，内攻心肝，而呈现神昏谵语之候，临床可见痰热互结或痰湿蕴滞，以安宫牛黄丸、紫雪丹凉开透窍，或至宝丹、猴枣散芳香开窍、清心涤痰。2.注意黄疸的变证与兼证。阳黄病情发展，侵犯营血，内蒙心窍，可见神昏痉厥；黄疸经久不愈，湿浊之邪积聚于内，气血瘀阻，可转为积证；津液代谢紊乱，水停于腹，则为鼓胀；久病血脉瘀阻，血不循经，可见吐衄发斑之血证；久病耗伤气血，脏腑失养，又可为虚劳。黄疸除转生上述变证外，亦可与积证、鼓胀及胁痛等多种病证并见。临证应依据患者主要临床表现，参考有关各章节进行综合辨治。针对黄疸的不同病因予以预防。避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，戒酒，起居有常，不妄作劳，以免正气损伤。对于具有传染性的病人，要注意防止传染。关于本病的调护，发病初期应卧床，恢复期或慢性久病患者可适当参加体育活动，如散步、打太极拳等。本病易迁延、反复，多虑善怒等可致肝失疏泄，故应保持心情舒畅，以助于病情康复。黄疸后常见食欲减退、恶心欲吐、腹胀等症，饮食宜清淡，不可饮食过多或过食生冷、膏粱厚味以加重脾胃负担，甚则损伤脾胃导致食复。应密切观察脉症变化，若黄疸加深或见斑疹吐衄，神昏痉厥，属病情恶化之兆；若脉象微弱欲绝或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之象，均须及时救治。黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的病证，目睛黄染为本病重要特征。病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或他病续发，病理因素以湿邪为主。其辨证以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。急黄疫毒炽盛者，属阳黄之危急重症，治疗应及时，以清热解毒，凉营开窍为主。阳黄当清化，热重于湿证予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄。阴黄应温化寒湿，脾虚湿滞明显，宜健脾利湿；属瘀血阻滞者，宜活血化瘀消癥。黄疸消退后，有时并不意味着病情痊愈，仍应注意疏肝健脾等善后调理，以免残湿余热不清，或肝脾气血损伤不复，致黄疸复发或转为鼓胀等病证。利湿、解毒、活血、化痰之法在黄疸辨治中颇受重视。关幼波提出：“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，解毒黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。”他主张黄疸或为外感湿热疫毒，或为湿热内蕴，日久酿毒，湿热夹毒胶固难解，瘀阻血脉而发病。湿热邪盛助其毒势，毒盛湿热鸱张，两者成为互助之势。毒邪不去，则湿热难解，黄疸难消，故退黄必解毒。黄疸为湿热瘀阻血脉而成，病在血分，故治黄当从治血入手，活血凉血。湿郁化热，热煎液成痰，痰阻血络，血液瘀滞，而致痰瘀互结，气机阻滞，脉道不通，使黄疸加重，故治黄必化痰，化痰又当结合理气、活血之法。李振华强调，黄疸湿热证形成的病因中，虽有外邪致病因素，但关键在于脾土之不足，脾虚致湿，湿阻气机而化热，以成湿热互结之证。丁甘仁强调，宿瘀不行，则水湿不能随之下行，瘀湿郁而化热，蕴生黄疸，并仿硝石矾石散消瘀逐湿之法，以当归尾、藏红花、赤芍、桃仁、丹参养血化瘀，肉桂心、延胡索、砂仁温散活血行气以止痛，茵陈、茯苓、泽泻清利退黄。活血化瘀法在临床黄疸病的治疗中亦受到广泛推崇，贯穿退黄的全过程。《卫生宝鉴·黄疸论》：“身热，不大便，而发黄者，用仲景茵陈蒿汤……身热大便如常，小便不利而发黄者，治用茵陈五苓散。身热，大小便如常而发黄者，治用仲景栀子柏皮汤加茵陈”“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤”。《证治准绳·杂病》：“治疸须分新久，新病初起，即当消导攻渗，如茵陈五苓散、胃苓饮、茯苓渗湿汤之类，无不效者。久病又当变法也，脾胃受伤日久，则气血虚弱，必用补剂，如参术健脾汤、当归秦艽散，使正气盛则邪气退，庶可收功。”《四圣心源·黄疸根原》：“其病起于湿土，而成于风木。以黄为土色，而色司于木，木邪传于湿土，则见黄色也。或伤于饮食，或伤于酒色，病因不同，总由于阳衰而土湿。湿在上者，阳郁而为湿热，湿在下者，阴郁而为湿寒。乙木下陷而阳遏阴分，亦化为湿热；甲木上逆而阴旺阳分，亦化为湿寒。视其本气之衰旺，无一定也。”萎黄萎黄指脾土虚弱，水谷不能生化精微及气血，致肌肤萎黄无光之证。与黄疸不同，萎黄的主要症状为：两目不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，小便通畅而色清，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脉象濡细。本病是由于虫积食滞或劳伤过度导致脾土虚弱，运化失职，水谷不能化精微而生气血，气血衰少，肌肤失养，以致肌肤萎黄，无光泽。此外，失血过多，或大病之后，血亏气耗，肌肤失养而发本病，临床亦属常见。如《证治要略·五疸论》云：“诸失血后，多令面黄。盖血为荣，面色红润者，血之荣也，血去则面见黄色。”萎黄在治疗上主要是调理脾胃，益气补血，方可选用黄芪建中汤或人参养荣汤之类。黄芪建中汤由黄芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成；人参养荣汤由白芍、当归、陈皮、黄芪、桂心、人参、白术、炙甘草、熟地、五味子、茯苓、远志、生姜、大枣组成。若由钩虫病引起者，还应给予驱虫治疗，可酌情选用榧子、雷丸、槟榔、百部、鹤虱、贯众等药。萎黄与黄疸，其病因病机、主症、辨治上均有较大差异，临床应注意鉴别。第三节积证积证是以腹内结块，或胀或痛，结块固定不移，痛有定处为主要临床特征的一类病证。积证在历代医籍中亦称为“癥积”“痃癖”“癖块”“伏梁”“肥气”等。西医学中多种原因引起的腹腔肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核等，多属“积”之范畴，可参照本节辨证论治。“积”之病名，最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五变》言：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。”其首次将积证分为伏梁、肥气、痞气、息贲、奔豚五种，为后世“五积”说奠定了基础。《难经·五十六难》曰：“五脏之积……肝之积，名曰肥气……心之积，名曰伏梁……脾之积，名曰痞气……肺之积，名曰息贲……肾之积，名曰奔豚。”将这五种积予以归纳，根据其病机、部位、形态等确立五脏之积。《难经·五十六难》明确地将积证的发生及证候特点进行了扼要辨别，至此，“五积”学说基本形成。至东汉时期，汉·张仲景进一步将积与聚进行区别，所制鳖甲煎丸、大黄?虫丸至今仍为治疗积证的临床常用方剂。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇中首载癥病之说，将癥病与妊娠进行了详细鉴别，提出了以桂枝茯苓丸下其癥疾。隋唐时期，隋·巢元方《诸病源候论》创立“虚劳致积”的理论学说，并增诉了癥、瘕、癖的病因病机及证候特点。唐·王焘《外台秘要》收载了很多方药，并提出了具体的治法。在治疗上不但采用内服药物，而且还运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合治疗，更加丰富了本病的辨证论治内容。至宋元时期，元·朱丹溪对积的成因责于痰浊、食积、血瘀三种。《丹溪心法·积聚痞块》称“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”明清时期，明·张介宾《景岳全书·杂证谟》中将积证的治疗厘定为攻、消、散、补四法，并创制了化铁丹、理阴煎等方。明·李中梓《医宗必读·积聚》将攻补两大法则有机地应用于积证初、中、末三期，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。清·尤在泾认识到积的成因为多个因素协同作用的结果，这一认识实现了《黄帝内经》“寒邪致积”与《丹溪心法》“痰与食积死血而成也”的统一。积证主要是由情志失调、饮食伤脾、感受外邪、病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈，肝脾受损，脏腑失和，以致气滞、血瘀、痰凝于腹内，日久结为积块，而为积证。1.情志失调情志不畅，肝郁气滞，气滞不能帅血畅行，以致瘀血内停，脉络受阻，结而成块者，则成积证。金·张子和《儒门事亲·五积六聚治同郁断》云：“积之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之气。”2.饮食内伤饮食不节，损伤脾胃，津液不布，湿浊内停，凝结成痰，痰阻气滞，血脉壅塞，痰浊与气血相搏，气滞血瘀，脉络阻滞，而成积证。如《太平圣惠方·治食癥诸方》言：“夫人饮食不节，生冷过度，脾胃虚弱，不能消化，与脏气相搏，结聚成块，日渐生长，盘牢不移。”3.感受外邪外邪侵袭人体，稽留不去，致脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久结为积块，而为积证；或风寒痰食与气血相搏结，使瘀血留滞，脉络壅塞成块，而成积证。4.他病续发黄疸、胁痛病久，余邪留恋，络脉不畅，瘀血内阻；或久疟不愈，气血凝滞，结为疟母；或感染虫毒，虫阻血络，气血运行不畅，血络瘀阻；或虚劳日久，气滞血瘀，结而成块，以致成积。5.正气亏虚先天禀赋不足或久病体虚致脾胃功能虚弱，气机运化无力，气、血、津液失于输布，导致痰湿内生，气血运行涩滞，以致气滞、血瘀、痰凝而成积证。故《素问·经脉别论》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病。”本病的病机主要是气机阻滞，瘀血内结。病理因素主要有寒邪、湿浊、痰浊、食滞、虫积等，但主要是气滞血瘀，以血瘀为主。本病病位主要在于肝脾胃肠。因肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如因情志、饮食、外邪、久病等原因，引起肝气不畅，脾运失职，肝脾不调，胃肠失和，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积证。积证日久，瘀阻伤正，脾失健运，生化乏源，可致气血亏虚，甚或阴阳并损；正气愈亏，气虚血涩，则积块愈加不易消散，甚则逐渐增大，病势进一步发展，还可以出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，肝不藏血，脾不统血，或瘀热灼伤血络，血不循经，可导致出血；肝脾失调，气血瘀滞，日久及肾，肝、脾、肾三脏受损，气、血、水停积腹内，则可转为鼓胀；若肝胆疏泄失常，胆汁外溢，转为黄疸；气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。（一）诊断1.腹内结块，或胀或痛为本病的主要症状。2.以腹内积块，触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定处为临床特征。3.常有情志抑郁，饮食不节，外邪侵袭，或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢、虚劳等病史。积证多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生性肠结核等，必须结合B超、CT、MRI、X片、结肠镜、病理组织活检及有关血液检查以明确诊断。（二）鉴别诊断1.腹痛两者皆可由气滞血瘀、瘀血内结、脉络不通引起腹部疼痛，痛处固定不移，甚则出现腹部包块等症。积证之腹痛，或胀或痛，疼痛不甚，但以腹中包块为主要特征；腹痛之瘀血阻滞型，可出现少腹疼痛，部位固定不移，痛势较剧，痛如针刺，甚则腹部包块等症，而腹痛病证以腹部疼痛为主要表现。2.鼓胀积证与鼓胀均有情志抑郁、酒食所伤、感染虫毒等致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在肝脾，皆有胀满、包块等临床表现。积证以腹内结块，或胀或痛为主症，但鼓胀以腹部胀大、脉络暴露为临床特征，疼痛不显，以胀为主，病机可有水饮内停，因而腹中有无水液停聚是积证与鼓胀鉴别之关键所在。3.聚证积证与聚证病机、主症皆有不同。聚证病机以气机逆乱为主，腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多属于腑，病史较短，病情一般较轻；积证病机以痰凝血瘀为主，腹内结块触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多属于脏，积证多为逐渐形成的过程，结块大多由小渐大，由软渐硬，继而疼痛逐渐加剧，病史较长，病情一般较重。1.气滞血阻临床表现：积块软而不坚，固定不移，胁肋疼痛，脘腹痞满；舌暗，苔薄白，脉弦。治法：理气活血，通络消积。代表方：大七气汤。本方由青皮、陈皮、桔梗、藿香、桂枝、甘草、三棱、莪术、香附、益智仁、生姜、大枣组成。若兼烦热口干，舌红，脉细弦，加丹皮、栀子、赤芍、黄芩；如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，加肉桂、吴茱萸、当归。2.瘀血内结临床表现：腹部积块明显，硬痛不移，时有寒热，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下；舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。治法：祛瘀软坚。代表方：膈下逐瘀汤。本方由桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、甘草、五灵脂、丹皮、乌药、延胡索、香附组成。可与六君子汤间服，共同组成攻补兼施之法，或配合服用鳖甲煎丸增强化瘀软坚、兼顾正气之效。积块疼痛甚者，加五灵脂、延胡索、佛手；痰瘀互结，舌紫苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术。3.正虚瘀阻临床表现：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，神疲乏力，或呕血、便血、衄血；舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。治法：补益气血，活血化瘀。代表方：八珍汤合化积丸。八珍汤由人参、白术、白茯苓、当归、白芍药、川芎、熟地黄、炙甘草组成；化积丸由三棱、莪术、阿魏、海浮石、香附、雄黄、槟榔、苏木、瓦楞子、五灵脂组成。前方益气补血；后方活血化瘀，软坚消积。若伤阴较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉细数者，加生地、玄参、枸杞、石斛；若牙龈出血、鼻衄者，加丹皮、白茅根、茜草、三七；畏寒肢肿，舌淡苔白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻。（一）辨证要点1.辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；左胁腹内积块，伴见胁肋胀痛、疲乏无力、出血，病在肝脾；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。2.辨积证初、中、末三期积证可于临床上分为初、中、末三期。初期正气尚盛，邪气虽实而不盛，表现为积块形小，按之不坚；中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。辨积证初、中、末三期，以知正邪之盛衰，从而选择攻补之法。3.辨标本缓急在积证的病程中，由于病情的进展，可出现一些危急重症。如出现血热妄行、气不摄血或瘀血内积而吐血、便血；因胃失和降，胃气上逆而出现剧烈呕吐；因肝胆郁滞，胆汁外溢而出现黄疸等。这些证候对积证而言，属于标，应按照急则治其标或标本兼顾的原则及时处理。（二）治法方药积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，常选用水蛭、虻虫、?虫、山甲、牡蛎、鳖甲、昆布、海藻等软坚、破瘀、消结之品。然其辨治虽重在活血，但仍应依据其病机演变，适度调整攻补策略。谨记治实当顾其虚，补虚勿忘其实之法则，攻伐药物不宜过用，以防伤及气血。积之初期，正气不虚，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积之法，但攻伐不可太过，适可而止，待积消散后，选用六君子汤之类以善其后；积之中期，气血凝结，正气渐伤，治宜攻补兼施，可选用膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸，同用六君子汤间服；积之末期，邪盛正衰，治宜扶正为主，酌加理气、化瘀、消积之品，若见饮食量少等脾胃亏虚之象，首当调理脾胃，选用适当药物开胃进食，使中气振，有助于消积。治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所云：“大积大聚，其可犯之，衰其大半而止。”积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤脾；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。《医宗必读·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。1.在积证治疗过程中要注重气血、虚实、邪正的关系。若气滞血瘀，气滞症状明显者，则以行气为主，佐以活血；若以血瘀症状为主，则施以活血为主，佐以行气理血之品。积证日久，可转为虚实夹杂之证，临证处方当兼顾其病机之演变。2.积证除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、性质、脏腑所属综合考虑，结合西医学检查手段明确积证的性质，对治疗和评估预后有重要意义。如积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤，宜加入扶正固本、调节免疫系统以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。饮食有节，起居有时，调畅情志，保持正气充足，气血流畅，是预防本病的重要措施。在血吸虫流行区域，要整治疫水，做好预防工作，防止虫毒感染。对黄疸、胁痛、胃脘痛、泄泻等病证经久不愈者，应及时检查，以期早期发现积证，早期治疗。积证患者饮食上要忌食肥甘厚味及辛辣刺激之品。注意保暖，以免寒湿损伤脾胃，凝滞气血。有湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情志舒畅，有助于气血流通，积聚消散。积证是以腹内结块，触之有形，结块固定不移，以痛为主，痛有定处为主要临床表现的一类病证，病在血分，属脏病。以情志失调、饮食内伤、外邪侵袭、他病续发为主要病因，以正气亏虚为发病的先决条件，本病的病机主要是气机阻滞，瘀血内结。气滞、血瘀、食积、痰凝是积证的病机关键。积证病在血分，重在活血，以活血化瘀、软坚散结作为积证治疗的基本法则。积证的治疗应详审初、中、末三期，明辨正邪之盛衰，权衡攻补之应用，初期重在攻邪，中期宜攻补兼施，末期则以培补元气为主。对于攻伐药物的应用，应遵循“衰其大半而止”的原则，始终要注意顾护正气。当代治疗癥积的临床经验主要运用益气活血、养正消积之法。朱良春在治疗积聚上灵活运用黄芪配莪术。癥积是由于久病耗气损精，而致气衰无力，血必因瘀阻，因之常呈气虚血瘀之候。朱老认为，此类病证应选益气活血、化瘀生新之品，方能奏养正消积之功。《神农本草经》言生黄芪性虽温补，而能疏通血脉，通行经络，祛风运毒，生肌长肉，以其伍蓬莪术，恒收祛瘀生新之功。张锡纯《医学衷中参西录》治女科方理冲汤用黄芪、党参配三棱、莪术之例，彼指出：“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力消癥瘕，此其所以效也。”朱氏对此颇为赞赏，并加发挥，他常用生黄芪20～30g，莪术6～10g为主，治疗肝脾大及肝或胰腺癌病人，颇能改善病灶的血液循环和新陈代谢，以使某些溃疡、炎性病灶消失，肝脾缩小，甚至使癌症病人病情好转，延长存活期。朱老临床具体运用这两味药物时，根据辨证论治原则，灵活掌握其剂量、配伍，如以益气为主，黄芪可用30～60g，再佐以党参或太子参；如以化瘀为主，莪术可用至15g，亦可加入当归、桃仁、红花、地鳖虫等；解毒消癥常配伍三七、虎杖、白花蛇舌草、蜈蚣。朱氏指出：“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术补气不壅中，攻破并不伤正，两药相伍，行中有补，补中有行，相得益彰。故临床运用可使器质性病变之病理性变化获得逆转。”这一配伍经验有效地推动了癥积治疗的临床进展。《素问·举痛论》：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《景岳全书·杂证谟》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”第四节聚证聚证是以腹中结块，或痛或胀，聚散无常，痛无定处为主要临床特征的一类病证。聚证在历代医籍中又称“瘕”“痃气”“癖块”“痞块”等。西医学中多种原因引起胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等所致的腹部包块，则与“聚”关系密切，可参照本节辨证论治。“聚”之名首见于《灵枢·五变》：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”其首先论述了聚证的形成和治疗原则，指出体质因素在发病中的重要作用。然而《黄帝内经》中的“聚”多与“积”并称，《难经·五十五难》曰，“积者五脏所生，聚者六腑所成”，明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，为后世辨治本证首开先河。东汉时期，张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”其指出了聚证的证候特点，同时根据病情的轻重确定疾病的预后。汉·华佗《华佗神方·论积聚癥瘕杂虫》云：“积者系于脏，聚者系于腑。”隋唐时期，巢元方对本证设立专论，认识到“虚劳”与“积聚”的关系，创立虚劳积聚说。《诸病源候论·虚劳积聚候》谓：“聚者，腑病也，阳气所成也。虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”元·朱丹溪《丹溪心法·积聚痞块》对本证的成因提出论述，将其病因责于痰浊、食积、血瘀三种。至明代，张介宾《景岳全书·积聚》：“聚者，聚散之谓，作止不常者也……或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚……诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”其对于“聚”证进行了较为详尽的描述。聚证主要是由情志失调、食滞痰阻等因素，致肝脾受损、脏腑失和、气机阻滞、气聚成结而成。1.情志失调情志抑郁，所愿不遂，肝气不畅，脏腑失和，使气机阻滞或逆乱，聚而不散，则致聚证。如清·尤在泾《金匮翼·积聚统论》所言：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”2.食滞痰阻酒食不节，或恣食肥厚生冷，损伤脾胃，脾失健运，不能输布水谷之精微，聚生痰湿，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证，亦有饮食不调，因食遇气，食气交阻，气机不畅而成聚证。聚证主要病机以气机逆乱为主，大凡以肝郁气滞，痰气交阻，食滞痰阻等以气滞为主因者，多成聚证。病理因素有寒湿、食滞、虫积、痰浊等，病位主要在于肝脾。肝以血为体，以气为用，主疏泄，司藏血，若肝失疏泄，气机不畅，以致气滞而成聚证；脾为气机升降之枢纽，主运化，司统血，脾运失职，肝脾不调，气机升降失常，痰湿凝聚，壅塞不通，而成聚证。少数聚证日久不愈，或因虚极，或因燥热，或因痰浊，或因瘀阻而加重病情，进而由气入血转化成伏梁、痞气、肥气等积证。病久伤及脉道，络瘀脉损，血脉不通，瘀血留滞心脉，心脉痹阻，出现胸痹、心痛、心悸等症；留滞脑窍，则见中风偏瘫、眩晕口癖，甚至昏迷不醒；肾络瘀阻，浊邪留积，壅塞三焦，开阖不利，则出现腰痛、水肿、关格等。（一）诊断腹内结块，聚散无常，或痛或胀，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。聚证多属胃肠道的炎症、痉挛、梗阻等病变，可结合X片、B超及钡剂造影等检查明确诊断。（二）鉴别诊断1.气鼓两者皆可由情志失调引起的肝郁气滞所致，病位皆在肝脾，均具有脘腹满闷、胀痛等表现。鼓胀之气鼓以腹部膨隆，腹部按之空空然，叩之如鼓为主症，以腹部胀满膨隆为主要特征；聚证以腹中气聚，局部可见结块，望之有形，按之柔软，聚散无常，或胀或痛，痛无定处为主症，以腹部局部包块为主要特征。2.胃痞两者均可因情志失调而致气滞痰阻，出现脘腹满闷之症。胃痞临床表现为满闷不适，系自觉症状，而外无形征可见，更无包块可扪及；聚证以腹中气聚、攻窜胀满、时作时止为临床特征，其发作时，腹中气聚胀满，腹内结块望之有形，但按之无块，缓解时气聚胀满的现象消失，腹内结块消散，脘腹胀闷缓解。1.肝郁气滞临床表现：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，常随情绪波动而起伏；舌淡红，苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散。本方由柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜组成。若兼瘀象者，加延胡索、莪术；若兼热象者，加左金丸；若寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可加木香顺气散。2.食滞痰阻临床表现：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，重按则胀痛更甚，便秘，纳呆；舌苔腻，脉弦滑。治法：导滞通便，理气化痰。代表方：六磨汤。本方由沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄组成。可加山楂、莱菔子予以增强健胃消食之功效。痰浊中阻，呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜。若伴有脘腹胀痛、下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤等表现，可予枳实导滞丸；若脘腹痞满胀痛加剧，赤白痢疾，里急后重者，则可予木香槟榔丸。（一）辨证要点辨气、食、痰、粪聚证的形成多以气滞、食积、痰阻、燥屎等内结所致，若症状以腹部胀痛为主，嗳气得舒，症状随情绪变化而起伏，则以气滞为主证；若症状以脘腹胀痛，伴有嗳腐吞酸、厌食呕吐等症状，则以食积为主证；若症状以脘腹痞闷，呕恶苔腻等为主，则以痰湿为主证；若出现大便秘结，或排便困难，腹痛拒按等症，则以燥屎内结为主证。（二）治法方药聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本原则。《景岳全书·杂证谟》中提出对积聚的治疗宜“攻、消、散、补”，对于“聚”的治疗，在补的同时，则在攻、消、散三法中应侧重以“消聚”为主。根据不同的病理因素采用相应的治疗方法，包括行气散结、清热散结、化湿散结、导滞散结等。药物主要采用辛散之品，如柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金、枳壳之属，疏肝理气，散结消聚。治疗除用调气之品，还应选入酸、甘之味，如白芍、当归、甘草之类，柔肝缓急，使疏散不致过极。聚证的治疗，重在处理好攻补的关系，对攻伐药物应用应当权衡，不宜过用，应当注意顾护卫气。正如《医宗必读·积聚》言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，应适当予以培脾运中。可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。可常服香砂六君子汤，健脾和中，以扶正气。1.聚证的形成与情志失调、肝气郁滞密切相关，情志不畅，肝气郁结，气血凝滞，结而成聚。因此在治疗过程中，不仅要采用理气疏肝之品以行气消聚，同时要嘱患者调畅情志，保持心情愉悦，有助于肝气之疏泄，气血之运行。2.聚证与现代医学的肠梗阻类似，采用辨证治疗的同时，可选用现代医学检查手段对病情进行系统评估，在病人服药同时，应密切观察病情变化，如经过积极合理治疗症状仍未见缓解，甚则加重者，则应考虑外科手术治疗。本证的发生与情志因素有关，调畅情志，保持心情舒畅，保持正气充足，气血流畅，有利于预防聚证的发生。对于黄疸、胁痛、疟疾等应及时治疗，病情缓解后，要继续清理余邪，舒畅气血，调肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结。对于聚证患者，心理调护尤为重要，应当经常进行心理疏导，嘱患者心胸开阔，避免精神刺激，消除顾虑，保持心情舒畅，有益于聚证的康复。在饮食上，要避免饮食不节，忌食酒和辛冷油腻之品。在起居上，要注意保暖，以免寒湿损伤脾胃，凝滞气血。劳逸适度，注意休息，避免劳累，可经常进行适当的体育活动，以增强体质，以配合治疗。聚证是以腹中气聚，聚散无常，聚时结块，散时无形，攻窜胀痛，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征的一类病证，病在气分，属腑病，以情志失调、饮食内伤、外邪侵袭、正气亏虚为主要病因，本病的病机主要以气机逆乱为主。病理因素有寒湿、食滞、虫积、痰浊等，病位主要在于肝脾。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本原则。辨证应区别邪正虚实的主次，聚证以实证居多，以理气散结为主，但如反复发作，脾气易损，可伴倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候，出现虚实夹杂之证，应适当予以培脾运中。聚证的形成与正气亏虚密切相关，在治疗过程中，始终要顾护正气，攻伐药物不可过用。许叔微论治聚证根据病因病机，审因辨证论治，扶正祛邪，既采用理气行气、活血化瘀、荡涤峻猛之品去除气滞痰瘀之患，同时始终注意顾护卫气，防止攻伐太过。许氏论治聚证主要有以下几个方面的特点：①强调顺应病邪的性质，审因论治。强调要顺应病邪的性质，根据其“喜”“恶”之性用药。同时提出要审因用药，并强调“须是认得分明，是何积聚，然后增加用药”，认为临证中应明确病因，然后根据病邪的特点选用药物，在选用药物时，还应注意相同药效的药物要配伍用之。②善用理气化痰之品。气机郁滞、痰湿内停是聚证发生的关键病理因素，临床治疗时就应予以理气化痰，许氏在治疗聚证时，也多用理气化痰之品，木香、丁香、沉香、槟榔、枳壳等理气消积，马兜铃、南星、半夏、生姜汁、橘红、茯苓等理气化痰。③善用活血化瘀之品。善用水蛭、虻虫、川芎、桃仁、三棱、干漆等活血化瘀之品消逐血络瘀积。④善用荡涤峻猛之品。善用通利破积之峻药，以荡涤积滞，推陈致新，如“硇砂、水银治肉积，神曲、麦芽治酒积，水蛭、虻虫治血积，木香、槟榔治气积，牵牛、甘遂治水积，雄黄、腻粉治涎积，礞石、巴豆治食积”。⑤注意扶正祛邪兼用。许氏在运用理气化痰、活血化瘀类药物时，也非常注意保护正气，防止攻伐太过，采用培补正气类药物，扶正固本。这些经验为后世医家辨治积聚奠定了良好的基础。《难经·五十五难》：“病有积有聚，何以别之？然，积者阴气也，聚者阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”《景岳全书·积聚》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”《医宗金鉴·杂病心法要诀》：“痃者，外结募原肌肉之间，癖者，内结隐僻膂脊肠胃之后，故曰别浅深也。然积者属脏，阴也，故发有常处，不离其部；聚者属腑，阳也，故发无根本，忽聚忽散。癥不移可见，故类积、类痃也；瘕能移，有时隐，故类聚、类癖也。”第五节鼓胀鼓胀是指以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征的一类病证。又名“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”。根据本病的临床特点，与西医学所指的各种疾病导致的腹水密切相关，常见的有肝硬化腹水，此外还有结核性腹膜炎、腹腔内恶性肿瘤、肾病综合征、丝虫病、慢性缩窄性心包炎等疾病导致的腹水，可参照本节辨证论治。鼓胀病名首见于《黄帝内经》，如《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰，名为鼓胀。”临床证候也有记载，如《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”同时治法上，首记“鸡矢醴”一方治疗鼓胀。东汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中有关肝水、脾水、肾水的记载，均有腹部胀大，类似鼓胀特征。晋·葛洪《肘后备急方·治卒大腹水病方》首次提出放腹水的治法，“若惟腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，须腹减乃止”。在鼓胀病因论述上，隋·巢元方《诸病源候论·蛊毒病诸候》提及了外感水毒，并首次提出了“寄生虫致鼓”的观点。元·朱丹溪《丹溪心法·鼓胀论》指出，鼓胀与七情、六淫、饮食、房劳等因素有关。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》曰：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”明·戴思恭《证治要诀·蛊胀》称本病为“蛊胀”“膨脝”“蜘蛛蛊”。明·张介宾《景岳全书·气分诸胀论治》将鼓胀又称为“单腹胀”，曰：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀，又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。”同时《景岳全书·论证》认为，鼓胀则由纵酒无度引起。此外，清·喻昌认为，癥积可以发展为鼓胀。清·程国彭《医学心悟·肿胀》指出了水肿、鼓胀的鉴别要点。各家针对不同的病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端，治法上更加灵活多变。鼓胀病因复杂，主要是由酒食不节、虫毒感染、他病继发转化、情志刺激等因素引发，致肝脾肾俱损或功能失调，气血搏结，水湿内停。1.酒食不节如嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴阻中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，脾土壅滞则肝之疏泄失常，气血郁滞，湿邪与气血交阻日久，便成鼓胀。2.虫毒感染多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，日久失治，肝脾两伤，形成癥积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。3.他病继发凡他病损伤肝脾，致肝脾失调，水湿积聚，均有继发鼓胀的可能。常见如黄疸、积聚。黄疸日久，湿邪阻滞，肝脾受损，气滞血瘀，或癥积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀不化，水湿停聚，均可形成鼓胀。4.情志刺激忧思郁怒，损伤肝脾。肝为藏血之脏，性喜条达，若情志不舒，肝失疏泄，气机不利，则血液运行不畅，致肝脉瘀阻；另一方面，肝气郁结不舒，气机不畅，气不行水，或横逆犯脾胃，脾胃受克，运化失司，以致水湿停留，水湿与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，便成鼓胀。鼓胀基本病理变化总属肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏腑先于肝脾，久及肾。因肝主疏泄，为藏血之官，肝病则疏泄失职，气滞血瘀，进而横逆犯脾；脾主运化，脾病则运化失司，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。疾病日久，累及于肾，肾主水，司开阖，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素无外乎气滞、血瘀、水液停聚。清·喻昌之《医门法律·胀病论》有言“胀病亦不外水裹气结血凝”。鼓胀病理性质无外乎本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因，乃致气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停，故后期以虚为主。至此因肝、脾、肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停、血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重，由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。（一）诊断1.初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓。继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2.常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见面色萎黄、皮肤或巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3.本病常有情志内伤、酒食不节、虫毒感染或黄疸、积聚久病不愈等病史。常用检查有B超、CT，发现腹水有助于本病诊断。（二）鉴别诊断1.水肿鼓胀主要因肝、脾、肾受损，气、血、水瘀结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显，晚期可伴肢体浮肿。每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要因肺、脾、肾三脏失调，水液泛滥肌肤，引起局部或全身浮肿。初期浮肿从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。2.肠蕈肠蕈主要因湿热瘀毒留连肠道，阻滞气机，常见下腹部有肿块，早期肿块局限于下腹部，大如鸡卵，以后逐渐增大，可如怀胎之状，按之坚硬，推之可移，无水液波动感。早期以实证居多，肠蕈为慢性耗损性疾病，若不积极治疗，预后不佳。鼓胀虽同见腹部胀大，但触之常未见有形肿块，但常伴水液停聚。3.积聚积聚主要因情志不畅或湿邪食滞致肝脾失调，气滞血瘀，常见腹部胀闷或疼痛不适，腹部可扪及包块。初期，常在气分，多为腑病，病情较轻，常见痛无定处，攻窜走动，得矢气则舒。后期常及血分，多为脏病，病情较重，常伴腹内结块不散，痛有定处。积聚迁延日久可转变为鼓胀。4.气鼓气鼓主要因情志失调，肝郁气滞，常见腹部膨隆，得嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。（一）常证1.气滞湿阻临床表现：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少；舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：胃苓汤合用柴胡舒肝散。胃苓汤由茯苓、苍术、陈皮、白术、桂枝、泽泻、猪苓、厚朴、甘草、生姜、大枣组成；柴胡舒肝散由陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎组成。前方以运脾利湿消胀为主；后方以疏肝理气为主。若胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、木香、沉香；如尿少，腹胀，苔腻者，可加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子；若神倦，便溏，舌质淡者，宜加党参、黄芪、附片、干姜、川椒；若兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参、鳖甲等。2.水湿困脾临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏；舌苔白腻，脉缓。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮。本方由附子、干姜、木瓜、厚朴、木香、槟榔、草果、甘草、白术、茯苓、生姜、大枣组成。若浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子；若兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏；若胁腹胀痛，可加郁金、香附、青皮、砂仁；若脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻、白术、茯苓等。3.湿热蕴结临床表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢；舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸。本方由厚朴、枳实、黄连、黄芩、知母、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、炙甘草组成。若热势较重，加连翘、龙胆草、半边莲、半枝莲；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉；若胁痛明显者，可加柴胡、川楝子；若见面、目、皮肤发黄，可合用茵陈蒿汤。4.肝脾血瘀临床表现：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑；舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮。本方由莪术、川芎、当归、延胡索、赤芍药、瞿麦、大黄、槟榔、陈皮、大腹皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、细辛、官桂、炙甘草、生姜、大枣、白芷组成。若胁下癥积肿大明显，可加穿山甲、地鳖虫、牡蛎；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，可加当归、黄芪、党参；如大便色黑，可加三七、茜草、侧柏叶；如病势恶化，大量吐血、下血，或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱予以生脉注射液或参附注射液滴注。5.脾肾阳虚临床表现：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利；舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附子理苓汤。本方由附子、干姜、人参、白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、甘草组成。若神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆；若面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾。6.肝肾阴虚临床表现：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少；舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。治法：滋肾柔肝，养阴利水。代表方：一贯煎合六味地黄丸。一贯煎由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子组成；六味地黄丸由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻组成。前方养阴柔肝；后方重在滋养肾阴。若津伤口干明显者，可加石斛、玄参、芦根；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮、槟榔；兼有潮热、烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草；如阴虚阳浮，症见耳鸣、面赤、颧红，宜加龟甲、鳖甲、牡蛎；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、金钱草、茵陈。若兼腹内积聚痞块，痛不移处，卧则腹坠，肾虚久泻者，可加用膈下逐瘀汤。（二）变证1.黄疸临床表现：身目黄染如金，倦怠乏力，烦躁不宁，纳食欠佳或不欲食，恶心厌油，肝区胀痛，腹部膨隆，双下肢水肿，尿少如浓茶，大便溏；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热解毒，利湿退黄。代表方：甘露消毒丹。本方由滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁组成。若兼有神志不清，目不识人者，可加犀角（用水牛角代）、菖蒲、郁金；若气虚乏力，少气懒言者，可加黄芪、党参、山药、白术；腹部胀大、小便不出者，可酌情加以车前子、通草、猪苓、泽泻。临证可参见黄疸病证进行辨治。2.出血临床表现：轻者可见牙龈出血、鼻衄或肤下瘀斑，重者病势突变，大量呕吐鲜血或大便下血；舌红苔黄，脉弦数。治法：泻火解毒，凉血止血。代表方：犀角地黄汤。本方由犀角（用水牛角代）、生地黄、芍药、牡丹皮组成。若实热较甚者，可加黄连、黄芩、黄柏、栀子；出血不止，血色鲜红者，可加白茅根、侧柏叶、茜草；若疾病后期，气阴两虚者，可加沙参、西洋参、太子参、山药。临证可参见血证病证进行辨治。3.神昏临床表现：神昏谵语，昏不识人，发热，黄疸，烦躁不宁，口臭便秘，溲赤尿少；舌质红绛，苔黄燥，脉细数。治法：清热解毒，醒脑开窍。代表方：清营汤合安宫牛黄丸。清营汤由犀角（用水牛角代）、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘组成，合用安宫牛黄丸。若神志昏迷较甚者，可加郁金、菖蒲；出血严重者，加大蓟、栀子炭、血余炭；若痰涎壅盛，可加竹沥、瓜蒌、胆南星。若邪热偏盛而身热较重者，选用安宫牛黄丸；若热动肝风而痉厥抽搐者，可改用紫雪丹；若痰浊偏盛而昏迷较重者，可改用至宝丹。（一）辨证要点鼓胀为本虚标实之证，初期以实为主，其标实又有气滞、血瘀、水停的侧重，同时又有肝、脾、肾脏腑之不同；晚期以虚为主，同时可兼见出血、昏迷等危重证候。1.鼓胀早期（1）辨病性腹部膨隆，腹皮绷急，按之空空然，叩之如鼓，喜太息、嗳气，嗳气或矢气后胀减，口苦脉弦，病性偏于气滞；腹部胀大，状如蛙状，按之如囊裹水，尿少肢肿，周身困乏无力，苔白腻者，病性偏寒湿；脘腹撑急，灼热口苦，小便短赤，大便秘结，苔黄腻者，病性偏湿热；腹大坚满或脐心外突，脉络怒张，面色黧黑，面、胸、臂红痣血缕，手掌赤痕，舌质暗或有瘀斑，病性偏血瘀。（2）辨病位鼓胀主要涉及肝、脾、肾三脏。腹大胀满，按之不坚，胁部或胀或痛，攻窜不定者，病变及肝；腹大胀满，食少脘痞，四肢困重，疲倦无力者病变及脾；腹大胀满，精神委顿，肢冷怯寒，下肢浮肿，尿少者，病变及肾。2.鼓胀晚期（1）辨阴阳腹胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，神疲乏力，四肢不温，舌淡紫，脉沉细者，病性偏阳虚；腹大胀满，心烦失眠，口燥，衄血，形体消瘦，小便短赤，舌红绛少津，脉弦细数者，病性偏阴虚。（2）辨危候鼓胀后期，常并发危重证候，预后不佳。如骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑，伴手足震颤、狂躁、神志昏迷及尿闭，脉数不静或脉大弦紧者，证属浊毒闭窍、生风动血；若神志昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑者，证属痰热扰神；若神志昏迷，汗出肢冷，气促，撮空，两手抖动，脉细弱者，证属正气衰败，真阳欲脱之危候。（二）治法方药由于本病总属本虚标实，故治疗当攻补兼施，祛邪不伤正，而扶正不留邪。初期，一般以实证居多，故治疗以祛邪为主。根据气滞、血瘀、水停之偏重，分别侧重于理气、活血、祛湿利水或暂用逐水之法，同时配合健脾疏肝之品。后期，一般以虚证为主，故治疗以补虚为要。根据阴阳的不同，分别采用温补脾肾或滋养肝肾之法，同时配合行气活血利水。后期伴有出血、昏迷、阳气虚脱等危重证候者，应以“急则治其标”，予以迅速止血、开窍醒神、回阳固脱等急救法，病情稳定后，再从根本治疗。鼓胀主要以水湿之邪停滞为主，早期常兼有气滞、血瘀、寒热等有形实邪，后期常兼有脾肾阳虚或肝肾阴虚等脏腑亏虚之候。方药上常用利水渗湿药。如需行气利水者，用苍术、厚朴、砂仁、枳壳等；清热利水，临床常用黄芩、黄连、茵陈、蒲公英、金钱草、半边莲、半枝莲、栀子等利水退黄、清热解毒；逐水法，临床常用药有大腹皮、葶苈子、甘遂、商陆、槟榔、牵牛子等攻下逐水；宣肺利水，临床常用桔梗、炙麻黄、石膏、杏仁、桑白皮等宣发肺气，起到提壶揭盖之效；养阴利水，临床常用芦根、玉竹、天冬、麦冬、沙参、龟甲、枸杞子、女贞子、石斛等生津养阴之品。若兼气滞者，常予胃苓汤合用柴胡舒肝散以疏肝理气，运脾利湿；若兼实热者，可予茵陈四苓散以清热利湿；若兼脾肾阳虚者，可予附子理苓汤以温补脾肾，化气利水；若兼肝肾阴虚者，可合用六味地黄丸以滋肾柔肝，养阴利水。1.疑难杂症，预后不良。由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚发热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。2.临证用药特点。鼓胀后期伴黄疸难消除者，可考虑从瘀热论治，重用清热凉血之品；鼓胀后期腹水难消者，可从调理脾胃着手，重用健脾利水之品。3.鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”。水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，如沙参、麦冬、白茅根、茯苓、猪苓等药，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品（少量桂枝、附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。4.关于逐水法应用。鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，酌情使用逐水法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉、舟车丸、控涎丹、十枣汤等方。临床使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并进行相应处理。③明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。平时应增强体质，使机体足以抵抗邪气入侵，同时避免与血吸虫疫水接触，免受邪毒侵袭。注重保护胃气，避免饮酒、食用生冷寒凉伤胃之品。舒缓情志，保持身心愉悦，免受精神刺激，使气机调畅，百脉和调。此外，起居上，做到起居有常，不妄劳作，顺应四时，以养身心。饮食上，宜进清淡、低盐、富含营养且易于消化的食物。生冷寒凉不洁食物损伤脾阳，辛辣油腻助生湿热，粗硬食物易损络动血，故应少食甚至禁食。此外，要低盐饮食，食盐有凝涩水湿之弊，使水液潴留，胀满更甚。情志上，保持心情舒畅、情志和调，避免抑郁忿怒。忧思抑郁损伤肝脾，致肝气郁结、脾失健运。忿怒易使肝阳上亢，气火伤络，甚则引起呕血、便血等危候。鼓胀后期兼见发热、大出血，甚至昏迷者，应采取相应护理措施。鼓胀是指腹部胀大如鼓而言，病因虽有多端，但其病理总属肝、脾、肾三脏失调，气、血、水停聚腹中所致。本病常属虚实错杂，有偏实偏虚之不同。临床辨证时，根据虚实偏盛不同，偏实者以疏肝运脾为原则，根据气、血、水三者的偏盛，采用理气、活血、行水等法；偏虚者以补虚为要，根据阳虚水停与阴虚水停的不同，采用温阳利水和养阴利水之法。注意虚实之间的错杂与转化，重视调理脾胃，把扶正和祛邪有机结合起来，扶正不留邪，祛邪不伤正。鼓胀后期伴见发热、出血、昏迷等危候时，要予以退热、止血、开窍醒神等法积极治疗并发症，以防阴阳虚脱之危象。关幼波治疗鼓胀经验：①见“水”不单治水，重视补气调中。关氏认为，肝硬化腹水的形成由于肝、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。在治疗上主张以扶正为主，逐水为辅，以补虚扶正为常法，逐水攻邪为权变。治疗上重视补气调中，使之气足血行而水化。②疏利三焦以行水，重视调理气血。肺、脾、肾功能失调，则三焦气化无主，临床除肝硬化腹水的一般症状外，每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症，治疗上当注意疏利三焦以行水。临床上常用麻黄、杏仁、葶苈子、防风等宣通肺气，以开发上焦；用白术、茯苓、苡米、川朴、大腹皮等健运脾气，以理中焦；选用肉桂、桂枝、防己、木通、车前子、猪苓、赤小豆等温肾通关，以利下焦。关氏强调在疏利三焦的同时，仍应注意补气、调理气血。③重视活血行气化痰以助利水。关氏认为，气虚血滞，痰浊内阻为肝硬化之本，活血行气化痰要贯穿肝硬化治疗的全过程。谌宁生辨治鼓胀经验：谌氏认为，鼓胀治法虽多，但归纳之不外攻、消、补三法。①消法：着重于肝，包括疏肝、行气、活血、利水、消胀等法，常用柴胡疏肝散、逍遥散、龙胆泻肝汤、大小柴胡汤、胃苓汤等。②攻法：着重于利肠胃，包括逐水、攻下、破瘀、消坚等法，常用十枣汤、三承气汤、抵当汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、舟车丸、鳖甲煎丸、大黄?虫丸等。③补法：着重于补益脾肾，包括益气健脾、温补脾肾、滋补肝肾等法，常用参苓白术散、归脾汤、实脾饮、右归丸、济生肾气丸、六味地黄丸、一贯煎等。因鼓胀为虚实夹杂之证，故攻、消、补三法通常不宜单独长期使用，往往是先后掺杂间断或同时兼用。谌氏认为，鼓胀并发症的治疗，应分清寒热，辨别虚实。①发热：如突起发热，并现黄疸，为实热证，治当清热解毒、利湿退黄，可用甘露消毒丹、龙胆泻肝汤或清瘟败毒饮加减；如现低热缠绵，烦热不寐，为虚热证，治宜滋阴清火，可用知柏地黄汤或青蒿鳖甲汤加减。②鼓胀齿衄、皮下瘀斑，或呕血便血：多因气血瘀阻，或肝郁化火，损伤脉络所致，治当解郁清热泻火、凉血止血，可用丹栀逍遥散、清胃散或犀角地黄汤加减；但亦少数患者，由于久病脾虚不能统血而现瘀斑或衄血者，宜补脾摄血，需用归脾汤加艾叶炭、血余炭、阿胶等补血止血之品治之。③昏迷：有热毒内陷和寒湿瘀阻蒙蔽心窍之分，前者治宜清热解毒，醒脑开窍，可用清营汤或清宫汤加郁金、石菖蒲、牛黄，或选加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等；后者宜温中化湿，芳香开窍，可用茵陈术附汤或藿朴夏苓汤加石菖蒲、麝香，或选加苏合香丸、玉枢丹等。《金匮要略·水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通……脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”《诸病源候论·蛊毒病诸候》：“自三吴已东及南，诸山郡山县，有山谷溪源处，有水毒病，春秋辄得，一名中水，一名中溪，以名中洒，一名中水病，亦名溪温。”（水毒候）又曰：“由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。”《仁斋直指方论·胀满方论》：“失饥伤饱，痞闷停酸，朝则阴消阳长，谷气易行，故能饮食，暮则阴长阳消，谷气难化，故不能食，是为谷胀。脾土受湿，不能制水，水渍于肠胃而溢于体肤，辘辘有声，怔忪喘息，是为水胀。七情郁结，气道壅塞，上不得降，下不得升，身肿大而四肢瘦削，是为气胀。烦躁漱水，迷妄惊狂，痛闷呕恶，虚汗厥逆，小便多，大便黑，妇人尤多见之，是为血胀。”《丹溪心法·鼓胀》：“今七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之痞，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。经曰鼓胀是也。”《医门法律·胀病论》：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”又言：“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”第六节瘿病瘿病，又名瘿气、瘿瘤，是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。西医中单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌均属本病范畴，可参照本节辨证论治。瘿病的记载，可追溯到公元前3世纪。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素，认为：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”唐·孙思邈《备急千金要方》及王焘《外台秘要》对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识，记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等。《圣济总录·瘿瘤门》云：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之，忧、劳、气则本于七情。”其从病因角度对瘿病进行了分类。宋·陈言《三因极一病证方论·瘿瘤证治》提出瘿病可分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。明·李时珍《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。明·陈实功《外科正宗·瘿瘤论》指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采用的主要治法是“行散气血”“行痰顺气”“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·颈项病源流》指出，瘿又称为瘿气、影袋，多因气血凝滞，日久渐结而成。瘿病的发生主要是因为情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素等，肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。1.情志内伤忿郁恼怒或忧愁思虑日久，肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。正如《诸病源候论·瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”“动气增患”。《济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”2.饮食及水土失宜饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一是影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血的正常运行，致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前则发为瘿病。《圣济总录》所谓的“泥瘿”即由此所致。《诸病源候论·瘿候》谓“饮沙水”“诸山水黑土中出泉流”容易发生瘿病。《杂病源流犀烛·颈项病源流》也说：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”这些均说明瘿病的发生与水土因素有密切关系。3.体质因素妇女以肝为先天，妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵难愈。瘿病的基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。本病初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前，日久则可引起血脉瘀阻，进而气、痰、瘀三者合而为患。本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。-Part02-50.jpg图8-6瘿病病因病机演变图本病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。（一）诊断1.以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢，大小不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。2.多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，或发病有一定的地域性。（二）鉴别诊断瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同。瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，数目多少不等。1.气郁痰阻临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动；苔薄白，脉弦。治法：理气舒郁，化痰消瘿。代表方：四海舒郁丸。本方由昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、青木香、青陈皮组成。若肝气不疏明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；咽部不适，声音嘶哑者，加牛蒡子、木蝴蝶、射干。2.痰结血瘀临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差；舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。治法：理气活血，化痰消瘿。代表方：海藻玉壶汤。本方由海藻、昆布、海带、青皮、陈皮、半夏、浙贝母、连翘、甘草、当归、独活、川芎组成。若胸闷不舒加郁金、香附、枳壳；纳差、便溏者，加白术、茯苓、山药；结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等；若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈菇、天葵子、半枝莲、犀黄丸等。3.肝火旺盛临床表现：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦；舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泻火，消瘿散结。代表方：栀子清肝汤合消瘰丸。栀子清肝汤由柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、川芎、茯苓组成；消瘰丸由玄参、牡蛎、浙贝母组成。前方清肝泻火；后方清热化痰，软坚散结。若肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草；手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸。4.心肝阴虚临床表现：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力；舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。治法：滋阴降火，宁心柔肝。代表方：天王补心丹或一贯煎。天王补心丹由生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、桔梗、辰砂组成；一贯煎由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子组成。前方滋阴清热，宁心安神；后方养阴疏肝。若虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、苡仁、山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟甲、桑寄生、牛膝、女贞子；病久正气伤耗，精血不足，而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。（一）辨证要点1.辨痰与瘀本病初期，多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前，临床表现为颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，当从痰论治，重在理气化痰；本病日久，深入血分，血液运行不畅，血脉瘀阻于颈前，临床表现为颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，当从瘀论治，重在活血化瘀。2.辨火旺与阴伤本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，倦怠乏力，舌红，苔少或无苔，脉弦细数者，为阴虚。（二）治法方药瘿病以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，其治疗应以理气化痰、消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。1.根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛,宜清热泻火，药用丹皮、栀子、夏枯草等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、瓜蒌等；如血瘀，宜活血软坚，药用赤芍、川芎、桃仁、炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚。如阴伤，宜养阴生津，药用生地、元参、麦冬、沙参等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参、白术、茯苓等；气阴两虚者，药用黄芪、太子参、麦冬、黄精等。2.不同疾病阶段用药有所不同。瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、菊花、青葙子、石决明等。后期出现眼突者，为脉络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀，益气养阴，药用丹参、赤芍、枸杞子等。3.谨慎应用含碘药物。许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳等含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以适量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。1.瘿病存在痰瘀证候，临证尚需分清二者先后及主次关系，辨其偏瘀血、偏痰结、兼夹虚实及寒热的不同。宜参考病程长短、甲状腺肿大有无结节肿块，加以区别。由于痰瘀的相伴为患，在具体治疗时，确定化痰与祛瘀的主从或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别，但痰化则气机调畅，有利于活血；瘀去则脉道通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势。同时应注意不可孟浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气血阴阳。2.重视情志，治中有防。忧思日久，肝气失条，气机郁滞，易形成此病，每遇情志刺激可使病证加重。凡精神情志之调节功能，与肝密切相关，临床常用疏肝理气解郁之法。保持精神愉快，防止情志内伤，以及针对水土因素调节饮食，是预防瘿病的重要方面。在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，采用碘化食盐（食盐中加入一定量的碘化钠或碘化钾）预防。此外，应当实行“科学补碘、分类指导、因地制宜、不多不少”的补碘方针。实行有区别的在碘缺乏地区的补碘政策。在高碘和碘充足地区停止供应碘盐，在碘缺乏地区实行剂量有区别地补碘，做到缺多少补多少。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变。瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征。主要由情志内伤，饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本原理，初病为气郁痰阻，久则痰结血瘀，部分痰气郁结化火，出现肝火旺盛及心肝阴虚、阴虚火旺等变化。治疗瘿病的主要原则是理气化痰，消瘿散结，活血软坚，滋阴降火，可针对不同的证候选用适当的方药。对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食调摄。当代治疗瘿病的临床经验当以治肝为主，以疏肝清肝养肝为本。赵国岑提出在此基础上佐以化痰散结和活血化瘀之法标本兼治，选药以柴胡、枳壳、香附多见。米烈汉亦以此三种中药为君，主治情志不调、肝郁气滞、痰瘀互结之瘿病。朱明方在临床中以柴胡疏肝散“疏其气血，令其条达”，和化痰软坚之药，并配以滋阴养血之品。这些经验都推动了瘿病的临床进展。段富津认为，甲状腺疾病与肝关系密切，其基本病理变化为“肝气郁结”。肝为风木之脏，内寄相火，以血为体，以气为用。若长期精神抑郁或猝暴悲怒，而使肝失条达之性，疏泄失职，影响津液的正常输布，导致津液不归正化而凝聚为痰，痰气互结与瘀血相搏则瘿肿而硬。肝气郁久化火，而见急躁、易怒、口苦等症。肝病及胃，胃热则消谷善饥。肝郁乘脾，脾失健运，出现倦怠乏力、消瘦、便溏、胫肿等症。肝火上灼心阴，母病及子，而致心阴亏虚，心神失养，故见心悸怔忡、烦躁不寐、多汗、舌红、脉细数等。久病及肾，水不涵木，可致阳亢风动，则手足震颤。以上种种病变，纷繁复杂，临证治疗，应谨守病机，勿忘其本在肝。瘿肿是本病最主要的临床特征，皆由气、血、痰或单一或相兼结而成之。《素问·至真要大论》云“结者散之”，临床治疗常用理气、化痰、活血、清热等散结法，应用时尚须根据辨证论治加以灵活运用，方能取良效。《杂病源流犀烛·颈项病源流》：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”《医学入门》：“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，槌槌而垂，皮宽不急。原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓影囊者是也。”《外台秘要·瘿病方》：“《小品》瘿病者，始作与瘿核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”《外科正宗·瘿瘤论》：“切不可轻用针刀，掘破出血不止，多致立危，久则脓血崩溃，渗漏不已，终致伤人。”第七节疟疾疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为主症的疾病。常发于夏秋季节，但其他季节亦可发生。西医学中的疟疾和非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病及一些感染性疾病等属本病范畴，可参照本节辨证论治。我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷墟甲骨文中已有“疟”字记载。疟疾之名首见于《黄帝内经》，书中对疟疾的病因病机、证候、治法等进行了详细论述。如《素问·疟论》曰，“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”，认为“疟气”是疟疾的病因，并详细描述了疟疾发作时的典型症状，“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水”，还根据寒热偏胜的不同，将疟疾分为“寒疟”“温疟”“瘅疟”。《素问·刺疟》强调了疟疾治疗时机的重要性：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。”东汉时期，《神农本草经》明确记载“常山”“蜀漆”可治疟。张仲景《金匮要略·疟病脉证并治》中补充了“疟母”这一证型，其中治疗温疟的白虎加桂枝汤和治疟母的鳖甲煎丸一直沿用至今。晋·葛洪《肘后备急方·治寒热诸疟方》提出了“瘴疟”之说，认为其病因是感受山岚瘴毒之气，治疗除以常山为治疟主药外，明确提出青蒿为治疟要药。唐宋时期，隋·巢元方《诸病源候论·间日疟候》补充了“间日疟”和“劳疟”的病证。孙思邈《备急千金要方》除制定以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。宋·陈言《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》阐明了疫疟的特点，即“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟”。金元时期，对疟疾病因有了更进一步的认识，如张从正《儒门事亲·疟非脾寒及鬼神辨》认为，疟疾因食而作的说法是错误的。至明代，张介宾则进一步肯定疟疾乃感受疟邪所致，而并非痰、食引起，《质疑录·论无痰不作疟》曰：“痰本因疟邪以生，而非因痰以有疟邪者。”《景岳全书·疟疾》中曰：“疟疾之作……无非外邪为之本，岂果因食因痰有能成疟耶。”对“无痰不作疟”“无食不成疟”的说法进行了批驳，治疗时多用柴胡等和解法，沿用至今。清·韩善征《疟疾论》对疟疾的脉、因、症、治等方面内容予以充分描述，明确提出“三阴疟”。20世纪70年代，屠呦呦等受《肘后备急方》“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”治疗疟疾的启发，意识到高温煎熬或会破坏青蒿的抗疟有效成分，最终通过乙醚低温萃取得到青蒿素，为疟疾防治做出了巨大的贡献。疟邪的发生主要是因感受“疟邪”，暑湿内伏，复感风寒，饮食劳倦，正虚体弱等，引起疟邪侵体而致病；或暑湿内伏，饮食不节，脾胃受损，痰湿内生，中焦气滞；或劳倦太过，元气耗伤，营卫空虚，疟邪乘袭而致病。多发生于夏秋暑湿当令，按蚊肆虐之时，通过疟蚊叮咬，疟邪入体而致病。疟疾的主要病机乃疟邪入体，伏于半表半里之间，内搏五脏，横连募原，出与营卫相搏，正邪相争则疟病发作；至正胜邪退，与营卫相离，疟邪伏藏则发作停止；当疟邪再次与营卫相搏时，则再次发作。休作时间的长短，与疟邪所伏深浅相关，每日一发或间日一发则邪伏尚浅，间二日一发即三日疟则邪伏较深，临床以间日一发最常见。本病的病变部位在少阳，所谓“疟不离少阳”。本病以寒战壮热，休作有时的正疟最常见。若素体阳盛，复感疟邪，或暑热内蕴，里热炽盛，见热多寒少，汗出不畅者即为温疟。若素体阳虚，复感疟邪，或外感寒湿，郁阻中阳，见寒多热少者即为寒疟。若感受瘴毒，出现神昏谵语，痉厥等危重症状，甚至内闭外脱者即是瘴疟，因疫毒热邪内盛，蒙蔽心神则为热瘴，因瘴毒湿浊内盛，蒙蔽心神则为冷瘴。疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发，即为劳疟，疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则成疟母。病性总体以邪实为主，日久常兼有气血亏虚之象，以正虚邪实为主。（一）诊断1.周期性发作的寒战、发热、出汗，在间歇期症状消失。2.多发于夏秋季节，有传染及流行史，居住或近期到过疟疾流行地区，或近2周内有输血史。3.可见脾脏肿大及贫血表现。实验室检查，查到疟原虫可确诊。（二）鉴别诊断1.虚劳之阴虚内热上午发热不明显，以午后或夜间潮热为特征。伴有五心烦热、盗汗、失眠等症状。多由情志内伤所致，病情较重者往往缠绵日久，热不易退。2.风温发热风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，无汗或微汗，咳嗽气急等肺经症状；若邪热壅盛，转入气分，则卫分症状消失，可见壮热有汗不解，兼见咳嗽、口渴、烦躁、便秘等肺胃两经症状。多见于冬春季节。3.淋证发热淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见畏寒或寒战发热，但多兼腰痛，小便频涩，滴沥刺痛等症状。1.正疟临床表现：寒战壮热，休作有时，先有哈欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热；头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉；舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。治法：祛邪截疟，和解表里。代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮。柴胡截疟饮由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、常山、槟榔、乌梅、桃仁组成，用生姜、大枣煎水送服；截疟七宝饮由常山、姜厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草果组成。前方兼能和解表里，导邪外出；后方偏重化痰散结，理气和中。若口渴甚，可加葛根、石斛；若胸脘痞闷，苔腻，去参、枣，加苍术、厚朴、青皮；若烦渴，苔黄，脉弦数，去参、姜、枣，加石膏、花粉。2.温疟临床表现：热多寒少，汗出不畅；头痛，骨节酸疼，口渴引饮，便秘尿赤；舌红，苔黄，脉弦数。治法：清热解表，和解祛邪。代表方：白虎加桂枝汤。本方由石膏、知母、粳米、桂枝、甘草组成，可加柴胡、青蒿、常山。若热多寒少，气短，胸中烦闷不舒，汗多，且无骨节酸痛者，可改为白虎加人参汤加减治疗。若热势较盛而气津两伤，则去桂枝，加人参、北沙参；若津伤较甚，口渴引饮，酌加生地、麦冬、石斛、玉竹。3.寒疟临床表现：热少寒多，口不渴，神疲体倦，胸脘痞闷；苔白腻，脉弦。治法：和解表里，温阳达邪。代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮。柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草组成；截疟七宝饮由常山、姜厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草果组成。前方和解表里，温阳达邪；后方具有截疟化痰、运脾和胃作用。若汗出不畅，当去牡蛎；但寒不热者则去黄芩；若寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。4.瘴疟（1）热瘴临床表现：热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语；舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。治法：解毒除瘴，清热保津。代表方：清瘴汤。本方由青蒿、柴胡、茯苓、知母、陈皮、半夏、黄芩、黄连、枳实、常山、竹茹合益元散组成。壮热烦渴者，去半夏，加生石膏；若热盛津伤，口渴心烦，舌红少津者，可加生地黄、玄参、石斛、玉竹；若神昏谵语，则急用紫雪丹或至宝丹。（2）冷瘴临床表现：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，嗜睡昏蒙；苔白厚腻，脉弦。治法：解毒除瘴，芳化湿浊。代表方：加味不换金正气散。本方由厚朴、苍术、陈皮、藿香、佩兰、草果、半夏、槟榔、菖蒲、荷叶、甘草组成。若嗜睡昏蒙，神昏不语者，可加苏合香丸。若呕吐较甚，则加玉枢丹。5.劳疟临床表现：疟疾迁延日久，遇劳则发，寒热时作，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，面色萎黄，形体消瘦；舌质淡，脉细无力。治法：益气养血，扶正祛邪。代表方：何人饮。本方由人参、制何首乌、当归、陈皮、煨生姜组成。疟疾发作之时，加青蒿、常山。若气虚、自汗显著，可加黄芪、浮小麦；若午后或傍晚低热，偏于阴虚、舌质绛红者，可加生地黄、鳖甲、白薇；若胸闷脘痞，大便稀溏，苔浊腻者，则去何首乌，加半夏、草果。此外，久疟不愈，气机郁滞，血行不畅，痰浊瘀血互结于左胁之下，形成痞块，此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰，用鳖甲煎丸。若兼气血亏虚者，可配合八珍汤或十全大补汤治疗。（一）辨证要点对疟疾的辨证，应着重根据病情的轻重，寒热的偏胜，正气的盛衰，以及病程的长短等确定疟疾的证型。寒热休作有时，以周期性的寒战-高热-汗出-热退为发作特征，且寒热均等为正疟。虽呈周期性发作，但热多寒少，或但热不寒为温疟，而寒多热少，或但寒不热为寒疟。若发病急骤，病势凶险，伴神昏谵语或昏蒙嗜睡等神志异常者为瘴疟，其中热重于湿，或湿从热化者为热瘴，而湿重于热，或湿从寒化，瘴毒湿浊壅闭于内者为冷瘴。疟疾迁延日久，耗伤气血，遇劳则发为劳疟。疟疾久治不愈，痰浊瘀血互结于胁下，形成痞块则为疟母。（二）治法方药祛邪截疟是疟疾的基本治疗原则，在此基础上温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，疟母当祛瘀化痰软坚。1.治疗时可在基础方上加用具有祛邪截疟作用的药物，如青蒿、常山、槟榔、马鞭草、豨莶草、乌梅等，其中青蒿素已被现代研究证实具有明确的抗疟功效，以青蒿类药物为基础的联合疗法已被WHO向世界各国推荐用于疟疾的治疗，被评价为“目前世界范围内治疗恶性疟疾惟一真正有效的药物”。2.疟疾的服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生呕吐不适，且难以控制发作。3.瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗宜重视解毒除瘴。如出现神昏谵语、痉厥抽风等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医结合治疗。临证应弄清何为“募原”及邪伏募原的相关治法、方药。疟疾伏藏于少阳半表半里之间，历来有“疟不离少阳”之说。《素问·疟论》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。”“募原”，又称“膜原”。明末吴又可《温疫论》曰：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹背之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原也。”清·薛生白《湿热病篇》认为：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”“募原”乃半表半里，居于卫表肌腠之间，是疟邪侵入体内，排出体外的必经通路。吴又可在《温疫论·卷上》创立“达原饮”用于治疗瘟疫或疟疾邪伏募原证，方中“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气，厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协作，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四品，乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也”。首先，防止感受疟邪，是预防疟疾的根本措施。尤其是防蚊灭蚊能在很大程度上控制疟疾的传播。同时坚持运动锻炼，改变不良的生活习惯及饮食习惯，使正气存内，邪不可干。其次，疟疾患者护理时，应注意冷暖适宜，多饮开水，寒战加衣盖被，发热时减去衣被。若高热不退，可冷敷以物理降温或针刺大椎、陶道、合谷等穴位泻热降温。汗出较多，注意擦干，更换衣物，避免风吹。瘴疟神志昏迷者，应密切观察其神志、瞳神、气息、脉象等情况。发作间歇期可适当户外运动。补充营养应进食易于消化的食物，如粥、瘦肉、猪肝、红枣等，注意休息，调整心态，促进疾病的恢复。感受疟邪是疟疾的病因，其病位在少阳，所谓“疟不离少阳”，伏于半表半里之间，出与营卫相搏，正邪相争，阴阳相移，阴盛阳衰则恶寒战栗，阳盛阴衰则壮热口渴，至正胜邪退，疟邪伏藏则发作停止。治疗以截疟祛邪为主，正疟宜配合和解表里；温疟配合清热解表；寒疟配合温阳达邪；瘴疟发病急骤，常伴神志异常，根据其寒热偏盛的不同分为热瘴和冷瘴，热瘴宜解毒除瘴，清热保津；冷瘴宜解毒除瘴，芳化湿浊；劳疟宜扶正祛邪；疟母宜软坚散结，祛瘀化痰。截疟祛邪是疟疾治疗的基本原则。叶天士认为，疟疾乃暑季疟邪内侵，募原营卫不和，暑必兼湿，湿也，热也，皆气也，湿热与水谷相蒸，全在气分。清·王孟英继承叶天士的理论，用温病理论治疗疟疾，并提出独特的见解，认为治疟当分“正疟”和“时疟”。正疟是感受风寒之轻者，入于少阳而成，脉象必弦，治以小柴胡汤为主。感受风温、湿温、暑热之邪，重则为时感，轻则为时疟，常用白虎汤或竹叶石膏汤加减治疗。《素问·疟论》：“夫风之与疟也，相似同类，而风独常在，疟得有时而休者，何也？岐伯曰：风气留其处，故常在；疟气随经络沉以内薄，故卫气应乃作。”《普济方·诸疟门》：“劳疟者，以久疟不瘥，气血俱虚，故虽间歇，劳动则发，故谓之劳疟。邪气日深，真气愈耗，表里既虚，故食减肌瘦，色悴力劣，而寒热如故也。”《医学纲目·疟寒热》：“卫与邪相并，则病作，与邪相离，则病休，其并于阴则寒，并于阳则热，离于阴则寒已，离于阳则热已，至次日又集而并合，则复病也。”《景岳全书·瘴气》：“人谓岭南水泉草木地气之毒，故凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。又谓土人生长其间，与水土之气相习，外人入南必一病，但有轻重之异。若从而与之俱化，则免矣。”预览时标签不可点