十九、攻滞逐留法——谈形象思维
攻滞逐留法同荡污涤浊法一样，都属于攻法，均是用具有祛邪作用的药物对蓄留于体内的有形之邪进行逐散排除的治疗方法。将它们分列两篇，是因为在临床应用时两者有着不同的适用范围和作用机理。这种不同，主要表现在以下几个方面：
首先是所针对病邪的范围不同。荡污涤浊法针对痰、瘀、毒、湿、浊、饮等有形之邪的肆虐或停贮，而本法主要针对瘀和浊的阻滞与蓄留。
第二是所对付的邪势不同。荡污涤浊法针对的是邪势或鸱张狂虐而病情急重，或贮留停积而难拔其根。本法所针对的多为邪郁日久、脉络阻滞所导致的各类顽固不去的复杂症象。
第三是所治疾病不同。荡污涤浊法既用于起病暴急、病情急重之病，又用于邪气盘踞之痼疾沉疴，如疫毒瘟病、热毒狂躁、留痰停饮、积液水肿、滋水浸淫、污血败血等。而本法主要起通滞剔除作用，用于治疗各类脉络阻滞及因滞蕴久而生的诸多病症。如因瘀阻脉络而生的耳鸣、耳聋、脱发、肝积、肝著；痰浊瘀肝而生的肝痞；痰瘀互结而致的乳癖、乳核；蛊毒秽浊之邪阻滞而生的肥气、伏梁等积聚包块；素体不耐、邪毒深蕴营血而致的蝶疱流注；湿热蕴结、煎熬尿浊而致的砂淋、结石；痨虫侵袭阻滞而生的痨病、疳积、干疳；气血干涸而致的皮肤干瘪、腹胀青筋、骨瘦如柴等。此类疾病除以有形之实邪滞留为基本特点外，多兼有明显的虚损症象，临床多呈虚实夹杂，其中相当一部分甚至完全以虚损证候出现。以上虽然只是略举之例，也可看出这是临床极常见到而却十分难治的一大类疾病。因而，针对它们的共同病机所确立的攻滞逐留法在临床有着十分广阔的使用天地。由于这是一类邪实而正虚的病证，很多时候呈现出“虚为积之本，积反为虚之标”的情况。治疗时掌握好攻补通扶的先后顺序或准确地联合运用显得尤为重要。
关于这点最具有典型意义的当数儿科疳证的治疗。本证现在虽已少见，而在数千年的儿科学发展中，它一直被列为痘、麻、惊、疳儿科四大主症之一。因而，其治疗所体现的原则性在当今临床仍不失指导价值。
疳证以脾脏虚弱，复使其他脏腑严重受损，出现诸多复杂见症为临床表现。而不仅其病因为有形之邪蕴积中焦，且整个病程中这种积滞（包括虫积肠中）又作为病机而始终存在。治疗之时必须注意到这种特殊性，不去其积，难复其积；而仅着眼虚损，又势必陡然。
20世纪60年代中期，曾治一名6岁患儿，每于黄昏即开始干嚎无泪，连续不断，须至次日天明方止。长期泄泻水样大便，内夹完谷不化物，偶排一两条蛔虫。严重厌食，腹部胀满，青筋显露，如是已逾半年。曾以健脾止泻、驱虫消胀等方药救治无效。来诊时见其毛发枯焦稀少，面黄青晦，倦怠似睡态，爪甲无华而微呈青色。
这是一例虫扰厥阴、肝强脾弱之肝疳证。前医未明病机证候，将其本末倒置，见症治症，故久治无效。宜先从消积理脾，驱虫止泻，刹止病势，继用益肝扶脾，以调平五脏盛衰，复其协调功能，最后用健脾补中，为患儿蓬勃生机的恢复和焕发提供机体保证。乃先以芦荟肥儿丸加减，药用五谷虫、芦荟、煨肉蔻、炒扁豆、鹤虱、胡黄连、黄连、干姜、生麦芽、炒山楂、建曲、炒山药、芜荑、使君子、莪术等水煎，日服1剂。配合针刺四缝穴，针后挤出黄色液体，隔日1次。延至第7天，患者开始索要饮食，精神好转，尤其令家长高兴的是，嚎哭每晚减至两三次，每次仅半小时。以上治疗坚持1个月后，嚎哭已止，纳食恢复正常，大便日一两次，已呈半干，余症均减。改用抑肝扶脾汤加减，坚持服用1个月，患儿除消瘦、腹部尚微鼓外，已无明显见证。停针四缝，改用资生丸加减，药用：人参15g，炒白术15g，薏苡仁15g，黄芪30g，炒山药30g，茯苓15g，莲米20g，炒扁豆20g，建曲20g，生山楂20g，藿梗15g，白豆蔻10g，芡实20g，莪术12g。共研细末，炼蜜为60小丸，每日早晚各服1次。服完1月，再取原方制作。连服3个月后，患儿症状全部消失，面色红润，精神健旺，停药。
整个治疗历时5个月，经3个不同阶段，而贯彻于始终的是攻滞逐留。显然，能获得良好疗效的关键在于准确掌握了补与攻的侧重和巧妙联用。而攻滞逐留法，临床更多的是用于瘀血滞于脉络所致的诸多病症。兹举两例。
案一暴聋
郎某，男，37岁。突发耳聋月余。1月前某日突然发生眩晕，视物旋转，呕吐，冷汗自出而住院治疗。经治疗眩晕止，但双耳突然失聪，医院，经高压氧、药物、针灸等综合治疗，全然无效。主管医师明确表示，再无治疗方法，建议出院佩戴助听器解决。患者出院后又延请多名中医，服药近20剂不见好转，经友人介绍来诊。
日前，患者双耳近乎完全失聪，自觉严重堵塞感，情绪十分低落。沉默寡语，面色苍黄少华，脉象、舌苔、舌质无明显异样。
分析此病缘于素体亏虚，忽感风邪，引动痰浊水湿，泛溢内耳，扰乱清空之窍，故突发眩晕。经过治疗，眩晕虽平，而邪毒壅滞清窍所造成的局部气血瘀滞并未消除，且随着病后的体质虚弱，祛邪调节能力下降，邪毒入犯内耳之络，络脉瘀阻而致听力丧失。位于头颅清宫之诸窍，最不能容邪气羁留，否则极易造成不可逆转的永久性损害。本患病程已1月余，需当抢治。
以通窍活血汤合磁珠丸加味：
白芷25g，桃仁10g，红花12g，赤芍12g，龟甲15g，磁石20g，菖蒲10g，建曲10g，葛根30g，朱砂1g(冲服），地龙10g，生姜10g，葱白20g。水煎，头煎时加白酒50mL，日1剂。
上方服完5剂，严重的耳中堵塞感消失，凑近耳边大声说话可以闻及，患者精神好转，情绪活跃。续方再服用5剂。
三诊时面色苍黄消退，听声较前小有进步。嘱寻找真麝香。
四诊时找到真麝香2g。开上方5剂，嘱煎药法同前，每剂煎3次，煎成去渣后加入麝香0.15g，搅匀后分3次服下。
五诊，服完上方药后听力完全恢复正常，亦无其他任何不适。
通窍活血汤可以说是攻滞逐留法最具有代表性的方。王清任在立这个方时开出了14个适应证，“耳聋年久”为14证之一。王氏自注：“耳管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”这个自注说明本方不只适用于耳聋之年久者，凡有血瘀，靠挤管闭者都可使用，故首诊即毫不犹豫地采用了此方。方中麝香难寻，用时多以大剂量白芷代替，一般仍然有效。而本案和我长期的临床实践证明，加用了麝香后确实可收到完全不一样的效果。方中黄酒可用高粱酒或玉米酒等一般粮食酿制的白酒代，疗效不受影响。本案还加用了孙思邈的磁朱丸，是因其能摄纳浮阳，治耳聋耳鸣是其主要功用之一。再加葛根升清阳并能扩张血管，地龙通络息风，龟甲补肾潜阳以顾病程日久所致的肾受波及。
案二脱发
幸某，女，36岁。10年前一次较长时间的呕吐、腹泻后开始脱发，初从后脑开始，渐及顶部，终成全部脱发。在自用“章光”等药涂搽，医又以大剂补肾药治疗后，开始长出新发。但长至1年即全部脱光，脱完后又渐长，而长至1年又脱光，如此反复十余年。所脱下之头发如剪刀剪下，无根无屑。脱后头皮光亮，不痒不腻。曾医院医院皮肤科辗转治疗，全无效果。月经量少，色黑，经行腹痛，且平日全身畏冷。
来诊时脱去假发后，头部有数团新生发，每团大约直径三五厘米不等，长度亦在五六厘米左右。其余无发，头皮均呈光亮。脉细缓，舌苔薄黄。辨为瘀阻络脉之脱发症。处以通窍活血汤加味：
白芷25g，桃仁10g，红花10g，大枣20g，葱茎20g，生姜12g，赤芍12g，川芎12g，生地黄30g，当归12g，羌活10g，白芥子10g，侧柏叶20g，制首乌30g。初煎时水、酒各半，后两煎时只用水煎，三煎混匀后分3次1日服完。
另用成药血府逐瘀片，每日3次，每次4片。
上方服完24剂后复诊，头皮各光亮处均长出新发，全身畏寒感减。又服完30剂后，头发长势良好，未见脱落。再服30剂后，头发已长满全头，但不长且色白。月经较前准时，颜色鲜正，但量少。
以后断续服上方，共治疗1年又3个月后来诊，满头乌黑光泽之头发均已整齐地长至数寸长（中途曾数次剃光），月经完全正常，停止治疗。
此例病人病机单纯，证象典型，其瘀滞为患应当是容易辨识的。而十多年辗转中西医治疗无效的经历，一定程度上反映了临床对“滞而不通，不通而致不荣，不荣而致毛发枯脱”的这类病机的忽视。
王清任在其所制之通窍活血汤条文下首治病症即头发脱落。在明确指出“皮里内外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”这一瘟病后头发脱落病机的同时，特别强调“无病脱发，亦是血瘀”。可见王氏不仅认为很多情况下脱发都是缘于血瘀所致，而且自信采用通窍活血汤治疗，效果是十分肯定的。验之临床，血瘀而致的脱发远远多于肾虚、气血亏虚等所致者，因而通窍活血汤治疗脱发证时，有着很多的使用机会。
本案治疗还配了成药血府逐瘀片，该方在《医林改错》出方时，其所治病症中并无脱发一证，将其用治脱发是对该方的深度解读。王氏以“逐瘀”冠名的方有近10首，唯本方配伍特别。即由调气之代表方四逆散和活血之代表方桃红四物汤两方为基础构建，而其他诸逐瘀汤都仅以活血化瘀药再对症配以温通宣散等药组成。本方既从气血根本入手，则立方主旨必非囿于局部。方名也不同于其他诸方以作用部位命名，而以血府命名，血府是什么？《素问?脉要精微论》明确告知：“脉者，血之府也。”脉既为血府，人体脏腑、四肢、皮毛、肌肉，无处不有血之循行，因而，“血府”病位绝非止于某一部位。通过以上解读，可以认为血府逐瘀汤用以治疗由瘀而致的多种疾病，应该是有效的。故多年来，治血瘀脱发在以通窍活血汤为主的同时，我常配用此方，收到了推滞助通、攻邪逐留作用可靠，养血护血佐使作用理想的效果。
以上两例病人的成功治疗，得益于形象思维。案一从“管外有瘀血，靠挤管闭”，通过推测通于脑的耳管被挤闭后方致耳聋的形象思维确立了病机。案二从水管阻塞不能送水，无水滋养而花草枯死的形象化图像，想到瘀血阻塞血路，新血不能养发而致头发脱落，更是形象思维的运用。至于攻滞逐留、祛瘀通络的治疗方法，既是对病机的形象认识的接续，又是在“管堵当通”形象思维的开启后对治疗法则的具体采用。
形象思维是一种寓于形象的思维，即用形象来思维，形象是本思维法的材料基础。在思维活动中，借用往昔储存于头脑中的形象信息，找到未知对象与已知对象之间能够相比较的属性，帮助解决所需要解决的问题，即形象思维。它是一种借助于事物的形体、色彩、线条、图形之间的逻辑关系，推导出未知形象相关结论的思维方法。
在具体运用时，当我们无法解决某些问题时，可从头脑形象中找出与该问题具有相同属性的事物，并将其功能赋予到所需解决的事物身上，从而获得解决。如我们不能整齐切割木块，而茅草的锯齿割破皮肤后却留下整齐的切痕，由此推导如果将铁片制成锯齿状不就能将木块整齐切割吗？
中医思维注重一个象字。“象”是什么？类似的事物具体有类似的形体，类似的形态在脑中就会形成类似的表象，若将相似的表象进行概括，则会产生与原来形态不同的经过抽象后的“象”。它是被简约重组了的。因此，不仅具有形象性，而且具有抽象性和概念理性意义，如“脉象”“舌象”等。可见这种“象”，是在形象思维参与并起重要作用的情况下得以确立的。
中医学“取类比象”和“远取诸物，近取诸身”的认识方法，注定了形象思维在其理论构建和临床应用中都占据着十分重要的地位。如中医基础理论中由阴阳而认识人体相反相成的动态机制；由五行物质的不同属性，推想与其对应的脏腑属性和相互间运动变化的关系；由鸟兽动作类比而成五禽戏；由形态相似而将疾病命名为鹅口疮、鹅掌风；由微风吹鸟毛状想到浮脉，病蚕食叶慢而艰之态想到涩脉；由状似马项佩铃而将该药命名为马兜铃；用“喉间水鸡声”表述哮喘咳逆上气时之症状表现等。可见形象思维从中医理论的基础构建到临床具体都起着十分重要的作用。
一些通过形象思维而形成的被普遍遵循的治疗原则在理论中被固化，成为对某种特殊病机独具针对性的治疗方法。如提壶揭盖，增水行舟，泻南补北，釜底抽薪等。它们极为精炼地表述了治法与病机的特异关系。不仅如此，形象思维很多时候对临床遣方用药还有着奇妙的指导作用。
曾治一中年患者，哮喘，胸闷，咳吐黄痰，咽干，腹胀满，并因惧胀而畏食，病程十余年，因长期畏食而消瘦。曾做纤维支气管镜见肺内大量痰液存留，CT检查疑为结核，经中西医救治无效。对于这例患者的治疗，在健脾行气运湿以解决生痰之源的同时，必须“倾倒痰浊”，“洗涤”肺脏，否则久积窠臼之痰浊绝难荡除，病人的窘迫难受是不能解决的，当然更不用说治愈了。而什么方药才擅长于“洗涤”作用呢？这时我想到了平日用以洗发的皂荚最能清除浊腻，而瓜仁性滑也长于涤垢除腻、洁脏净腑。因而选用皂荚、瓜仁配以二陈等加味，药后初吐大量稠浊痰涎，症状逐渐减轻。持续服药月余，吐出痰涎从少到无，临床症状基本消失。
刘方柏赞赏
