地点：医院康复科
（二百多年的建筑，印在大刊的专栏，其下的病例文献，指引医者的临床实践)
一名6岁女孩在帆船比赛中头部受伤，因头痛、头晕、平衡障碍、疲劳、易怒、睡眠困难和注意力不集中，在医院的脑震荡门诊就诊。
在急诊室，患儿自述头晕、行走不稳、头痛。神经系统检查和颈部检查的结果是正常的，颈椎的x光片也未见异常。建议休息和观察，患儿在父母的照料下出院回家。
静养期间，患儿变得很难集中精力完成暑期阅读作业，无法一次阅读整页，尽管她可以每隔5到20分钟阅读一些不那么有挑战性的读物。读书后头痛，感到烦躁和不耐烦，不得不留在家里，症状随着活动减少。
在家静养天后，症状同前，而且对受伤过程失忆，出现轻度的学习障碍，复诊。
患儿有几次运动损伤的病史。当她3岁的时候，她有一次脑震荡，被一个桨板击中头部，但没有失去意识。受伤后，她头晕了好几天，头痛了3个月，没有服药。没有已知的过敏反应。她和父母和哥哥住在新英格兰的一个郊区，是一个优秀的学生。她的哥哥患有注意力缺陷多动症。没有头痛、学习障碍、抑郁、焦虑或癫痫的家族史。
检查时，神志清醒，回答问题得体。在心理状态测试中，定向、即时和延迟的回忆、注意力和语言都正常。颈部柔软，活动自如。颅神经ii～xii正常，无眼球震颤。有畏光症，向上凝视时疼痛，近汇合点5厘米。头部的点头和左右移动都会引起眩晕。在Romberg检查中，当双脚并拢、双眼紧闭时，轻晃。在坚硬的地面上，双腿、单腿和跨步站姿有轻微的困难。其余的体检结果正常。
玛丽·艾卡里诺医生：
这名6岁的女孩有一次脑震荡的病史，在一次划船事故发生天后，她来到了脑震荡门诊。她伤时昏迷了几分钟，失忆了几个小时。症状包括头晕、神志不清、步态不稳和头痛。诊断为脑震荡。
脑震荡是轻度创伤性脑损伤的一种形式，最初出现时格拉斯哥昏迷评分不低于3分（评分为3-5分，分数越低，意识改变越大），意识丧失持续时间不超过30分钟，创伤后失忆症持续时间不超过24小时，CT或MRI显示无颅内异常。
像这位患儿这样的年轻运动员头部受伤的风险很高，在美国每年发生80万至万次与运动有关的脑震荡。大脑直接或间接地受到线性和平移加速度-减速力的影响，这些力会破坏正常的大脑功能。急性脑震荡的主要病理生理学特征之一，是一种细胞神经代谢紊乱，在这种紊乱中，离子波动和跨神经膜谷氨酸的释放消耗能量，导致轴突损伤和神经传递改变。通常，正常的细胞神经代谢活动在急性脑震荡后-2周内恢复，并与临床改善有关。
脑震荡是一种广泛的诊断，具有多种特征。脑震荡的某些症状和体征可能聚集，形成特定的脑震荡表型。在这例中，头晕和平衡失调的症状，以及前庭和眼反射检查的静态和动态平衡差和症状恶化的检查结果与前庭-动眼功能障碍型一致。
玛丽·艾卡里诺医生的诊断脑震荡（前庭-动眼功能障碍型）。
李约翰医生
在脑震荡门诊进行评估2天后，患儿的父亲给诊所打了电话。他报告说，自从外伤发生以来，患儿每天早上都有大约5分钟的流鼻血。当进一步询问时，患儿说，她在诊所就诊的第二天，鼻子里已经排出了稀薄的透明液体，但没有进一步排出透明液体。医院的急诊部作进一步的评估。
在急诊室，患儿说，出血主要来自右鼻孔，并且随着对鼻子施加捏压而减轻。她过去很少流鼻血，也没有牙龈出血或经期大出血。检查时，右鼻孔有血痂，其余检查无变化。全血计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间正常，电解质、钙、葡萄糖、尿素氮、肌酐、因子VIII、利斯托西丁辅因子、血管性假性血友病因子和纤维蛋白原水平也正常。尿妊娠试验阴性。
影像诊断学的作用
罗斯·扎方特医生
在对这个6岁女孩最近头部受伤的诊断评估中，重要的是评估有无临床意义的脑损伤证据，这可能需要影像学检查和可能的医疗干预，而不仅仅是观察。由于在评估年轻脑震荡患者时过度使用了CT，因此制定了指南，以帮助临床医生确定是否需要神经影像学检查（图）。
图小儿颅脑损伤后神经影像学检查的适应证
根据CT神经影像学指南，该患者有几项危险因素，包括意识丧失，以及在已知损伤机制的情况下的意识混乱和头痛，这使她处于中等危险类别。由于快速序列磁共振成像可以增强轴突损伤的可视化，并且不需要辐射照射，因此在评估有头部损伤的儿童（除了那些有直接危险的儿童）时，它比CT更优越。对于像这样报告清亮液体流出的患者，要考虑脑脊液漏，如果需要的话，可以进行增强MRI或脊髓造影评估。未来，对特定的血型生物标记物，如胶质纤维酸性蛋白（一种星形胶质标记物）和泛素c末端水解酶（一种神经元标记物）的评估，可能被用来帮助鉴别。
在这种情况下，报告明确的清亮液体流出后，神经影像学检查是有必要的。对头部进行双能CT血管造影，未发现颅底骨折或血管损伤的证据。流出物的取样也是合适的，但在这种情况下不进行，因为没有发生进一步的出血或清亮液体流出。
玛丽·艾卡里诺医生：
脑震荡的治疗是根据现有的证据和专家的共识。目前，来自大规模、严格设计的临床试验的治疗策略的数据是有限的。
图2提高脑震荡患者功能的干预措施。
A显示了典型脑震荡患者受伤后立即出现的功能下降和预期的恢复。恢复曲线的轨迹可能不同。
B显示了干预措施的作用，增加暴露于引起症状的活动和刺激（例如，家庭作业和轻微噪音）。鼓励患者尝试低水平接触这些活动，然后保持该水平以建立耐受性。在患者建立一定的耐受性后，鼓励他们逐渐增加暴露，最终提高耐受性和整体功能。
C显示了使用症状来指导暴露强度和时间的方法。预计暴露会导致症状（I和II）轻微增加，随后随着耐受性的增强症状逐渐减少。如果在增加暴露（iii）期间症状增加过严重或症状没有减少，则应调整暴露水平。
患者的初始治疗从活动建议和症状管理开始。患者在受伤后已经在家休息了天。虽然脑震荡后早期休息是合理的，但患者可以在损伤后3-5天恢复正常的非运动竞技性活动。长时间的休息，特别是在感觉刺激缺乏的环境中，如黑暗的房间或没有噪音的空间，反而不利于恢复。建议恢复日常活动，并停止被动与绝对的休息。
学校和体育活动的建议包括有关认知和体力活动方面。一般来说，参加不加重症状的活动可能是最好的。如果患者短暂参与并在症状升级时休息，那么暴露于引发症状的活动是合适的（图2）。随着患者的康复，暴露在这些活动中不太可能引起症状，需要的休息时间也会减少。在完全康复之前，应避免与头部受伤风险相关的活动。
学校和体育活动的具体建议：在这种情况下，返回学校后，建议课程减负。学校为她提供了运动训练指导，开始有氧运动，并进行有氧运动中等强度的训练。这些建议符合运动性脑震荡的康复学指导原则和儿童轻度创伤性脑损伤的康复学指导原则。
脑震荡的医学治疗包括处理个体症状，优先处理最严重症状。大多数症状可以通过行为矫正来管理。当行为和环境策略不充分或不足以用于治疗急性症状时，可能需要药物治疗。虽然目前还没有针对脑震荡的循证药物治疗，但非处方药是常用的。
该患者有多种症状，包括额颞部头痛、头晕、平衡问题、疲劳、睡眠不良和阅读困难。头痛是脑震荡后最常见的症状之一。患者提供了减少头痛的策略，包括睡眠规律，保持充足饮水，避免空腹，减少压力，并限制暴露于头痛触发环境。该患儿使用了对乙酰氨基酚。由于镇痛药的持续使用可能会导致与药物过度使用有关的头痛，因此建议她仅在需要时使用药物，每周不超过两次或三次。
患者入睡困难，白天疲劳感严重。脑震荡后，睡眠的变化很常见。长时间的严格休息可能会加剧睡眠困难，并可能导致头痛、认知困难和情绪变化。给患者提供睡眠卫生的指导，包括规定规律的睡眠和起床时间，避免刺激食物或物质，在白天进行轻度有氧运动，在睡觉前建立一个放松的习惯，避免白天午睡。建议在睡前使用褪黑激素来帮助调节睡眠-觉醒周期。
对于某些症状，可能需要转诊给专科医生。头晕是一种常见于各种疾病状态的症状，区分脑震荡后出现的头晕很重要。提供者可根据需要评估其他神经、颈椎、脑血管和心肺原因。由于眩晕和平衡失调症状明显，该患者接受了对脑震荡有经验的物理治疗师的治疗，特别针对前庭和动眼障碍，需进一步评估和治疗。
物理疗法
艾米莉·D·罗伊医生
物理治疗可以在诊断脑震荡后几天内启动，以帮助患者康复。物理治疗师可以通过提供前庭和眼部锻炼和指导运动计划，促进加速康复和改善情绪，帮助患者积极恢复。
在该患者，物理治疗的重点是前庭和动眼功能损害和运动不耐受。在最初的评估中，注意到动眼功能有限，包括平滑的追踪运动、扫视、会聚和适应障碍。她也有前庭功能受损。Dyx－Halpik手法（见补充材料的视频）有助于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断，符合她对旋转眩晕和耳鸣和压力的描述。良性阵发性位置性眩晕通常是脑震荡患者头晕的一个来源。此外，患者在劳累期间自主神经功能受损，心率超过每分钟25次。在固定自行车上测试耐力，以防止其他形式的运动相关的症状激发。
对于良性阵发性位置性眩晕的治疗，进行了Epley手法（见补充材料的视频）。患者最初处于仰卧位，头部向左旋转，颈部伸长30度，然后向右转。这个动作重复了三次。由于良性阵发性位置性眩晕会影响前庭功能，因此应尽早治疗。到第二次预约治疗后，良性阵发性位置性眩晕已明显好转。患者在出院时，前庭功能和动眼功能恢复正常。
但患儿注意集中障碍以及学习障碍问题，有待神经心理学医生做进一步的评估。
神经心理学评估
马格达莱娜·沃吉托维茨医生
患者被送神经心理评估。神经心理学的作用是客观评估可能的认知困难，以了解这些困难是否与脑震荡有关，以识别其他可能诊断。
脑震荡后转诊到神经心理学门诊的适应证*
需要使用标准化测量和测试对当前认知功能进行客观评估，以协助治疗决策
应对受伤后患者在认知、情绪或职业功能方面持续存在或不断增加的问题
对可能影响康复的潜在共存问题（如心理健康状况、神经认知障碍或生活因素变化）的处理
需要明确认知症状的潜在原因，以协助治疗决策
需要制定或修改重返学校或工作的个性化计划
进行有针对性的神经心理评估，以评估她目前在相关认知领域的功能，并找出影响她目前表现的因素。评估结果显示，患者在注意力和警觉方面有轻微困难，在一些工作记忆任务方面也有困难。她的词汇量、非语言推理和阅读能力都远远高于预期水平。她在记忆、处理速度和执行功能测试中的表现平均到高于平均水平。
患者及其母亲完成了关于情绪功能和行为困难的多维测量和深入访谈。患者报告了许多注意力不集中的症状和一些多动症表现。注意力不集中的症状包括难以保持注意力、注意力不集中、需要重复（或重读）信息、完成任务时健忘、物体错位以及一些需要持续精神努力的任务回避。她的母亲证实了这些症状和行为，并指出他们从小就存在（也就是脑震荡前）。这位母亲报告说，由于难以保持注意力，患者常常会加快完成任务的速度，以便快速完成任务。这位母亲还指出，患儿经常和班上的其他学生交谈，导致教学中的小混乱。学校已经告知了家庭有关这一行为，但因为患者是社交和愉快的，从来没有担心她扰乱教室秩序。这位母亲报告说，患儿的注意力不集中症状在多种环境中都很明显。患儿和她的母亲都注意到这些症状干扰了患儿的整体功能。
在评估的基础上，患者符合精神障碍诊断和统计手册第五版注意力缺陷多动症标准，主要表现为注意力不集中，轻度。因为患者从小就有注意力不集中和多动的证据，她目前的困难不太可能是由于脑震荡造成的。评估显示，患者是一个聪明的年轻女性，具有许多认知优势，她已经形成一些补偿策略来帮助她管理注意力不集中和轻度多动的症状。然而，这些症状继续干扰她在最佳状态下的发挥，有可能随着学术和生活需求的增加，她，成为一种障碍。向患者及其家人提供了额外的资源，以促进其学习技能、执行和组织技能，并帮助她管理和应对症状。
脑震荡的症状并不是脑震荡特有的，也可能与其他疾病如抑郁、焦虑、失眠、生活压力和疼痛一起发生。脑震荡的临床表现和损伤后的恢复轨迹的潜在改变因素包括年龄、性别、先前存在的头痛或偏头痛、学习障碍、注意力缺陷与多动障碍等。在这例中，患者有先前存在的多动症，值得注意的是，注意力缺陷于多动障碍的临床表现和诊断上存在性别差异，因此女性在第一次诊断时往往年龄较大，往往有更大的内化症状（即注意力不集中），可能有更好的应对策略来掩盖症状。这个病例提示了考虑其他类似或放大脑震荡症状或可能改变恢复的情况的重要性。这个病例也提示了神经心理学在脑震荡鉴别诊断和治疗决策中的作用。
最终诊断
脑震荡、良性阵发性位置性眩晕和注意力缺陷多动障碍。
补充资料
良性阵发性体位性眩晕的各种诊断和治疗手法操作
视频DixHallpikemaneuvertotheright右侧后半规管BPPV诊断用，经典的Dix-Hallpike试验
视频2SupineRoll(Pagnini-McClure)水平半规管BPPV诊断用，包括管结石和嵴帽结石型都如此做；我个人做的时候更喜欢叫病人侧躺90度(视频中是躯干不动，头转90度；当然也可以身体和头一起转90度，像木头一样转动)，看各自的习惯吧（水平翻滚）
视频3Lempert(barbecue)RollManeuverforrighthorizontalcanalBPPV右侧水平半规管管结石型BPPB治疗手法。我个人的习惯也是叫病人反复侧身90度，头与躯干一起转动(头与躯干分开转动也是可以的，患者比较不容易损伤)。（烧烤手法）
视频4CanalithrepositioningtreatmentforrightBPPV右侧后半规管BPPV手法复位治疗（Epley手法）
视频5SemontmaneuverliberatorymaneuverforrightBPPV右侧后半规管BPPV手法复位治疗（Semont手法复位），注意头始终转向健侧45度，如果仔细观察的话，与Epley复位手法的空间关系大致是类似的。
视频6GufonimaneuverforgeotropicvariantofrighthorizontalcanalBPPV眼震向地型水平半规管BPPVGufoni复位
视频7GufonimaneuverforapogeotropicvariantofrighthorizontalcanalBPPV（按照《AAO-HNS的BPPV临床实践指南》，此视频是离地型水平半规管BPPV两种Gufoni复位方法中的其中一种。具体不同是第二步向上还是向下45度，个人觉得向上45度貌似会更多见，年4月26日再次说明）
视频8BrandtDaroffexercises病人自我训练治疗用
VIDEOLEGENDS.
Themanueversdepictedmayneedtobemodifiedforsomepatientswithreducedneckflexibilitybyturningoftheheadandshoulderstogether(enbloc).
Clip:DixHallpikemaneuvertotheright.Thismaneuvershouldevokeparoxysmalpositionalnystagmusforright-sidedbenignparoxysmalpositionalvertigorelatedtotheposteriorsemicircularcanal.Themirrorimageofthismaneuverconstitutesaleft-sidedDixHallpikemaneuver.
Clip2:SupineRoll(Pagnini-McClure)TesttodeterminetheaffectedsideinhorizontalcanalBPPV.Thesidethatinducesthemostintensehorizontalpositionalnystagmusispresumedtobetheaffectedside.
Clip3:Lempert(barbecue)RollManeuverforrighthorizontalcanalBPPV.ThemirrorimagemaneuvercanbedoneforleftsidedhorizontalcanalBPPV.
Clip4:CanalithrepositioningtreatmentforrightBPPV.ThemirrorimagemaneuvercanbedoneforleftsidedBPPV.
Clip5:SemontmaneuverliberatorymaneuverforrightBPPV.ThemirrorimagemaneuvercanbedoneforleftsidedBPPV.
Clip6:GufonimaneuverforgeotropicvariantofrighthorizontalcanalBPPV.ThemirrorimagemaneuvercanbedoneforleftsidedBPPV.
Clip7:GufonimaneuverforapogeotropicvariantofrighthorizontalcanalBPPV.ThemirrorimagemaneuvercanbedoneforleftsidedBPPV.
Clip8:BrandtDaroffexercises.Thisexercisemaybeperformedrepeatedly,oftenbythepatient,forBPPVaffectingeitherside.
李永军阅读是进步的阶梯
